结核性胸膜炎吃中药心慌怎么办

一、结核性胸膜炎简介
结核性胸膜炎是结核杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症。属肺外结核病，2000年被卫生部批准的我国新的分类法则将其分类为结核病的第四类型。
1、发病原因：
结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。我国结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。引起结核性胸膜炎的途径有：
①肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜。
②邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内。
③急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎。
④机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出。
⑤胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。

2、临床表现：
大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。
二、治疗
结核性胸膜炎的治疗包括一般治疗、抽取胸液、抗结核治疗、中医中药治疗。其化疗原则与化疗方法和活动性结核相同。
1、一般治疗：体温38℃以上可卧床休息，一般患者可以适当起床活动。总的休息时间大约以体温恢复正常，胸液消失后仍须持续2～3个月。
2、胸腔穿刺抽液：由于结核性胸膜炎胸液蛋白含量和纤维蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周2～3次。首次抽液不要超过600ml，以后每次抽取量约1000ml，最多不要超过1500ml。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭。若出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应，立即停止抽液，皮下注射肾上腺素，同时静脉内注射地塞米松，保留静脉输液导管，直至症状消失。如发生肺复张后肺水肿，应进行相应的抢救。胸腔抽液有以下作用：
①减轻中毒症状，加速退热。
②解除肺脏和心脏血管受压，改善呼吸及循环功能。
③防止纤维蛋白沉着所致胸膜粘连肥厚。早期大量抽液或胸腔插管引流可减少胸膜增厚和胸膜粘连等并发症。
3、抗结核药物治疗
一般采用链霉素（SM）、异烟肼（INH）和利福平（RFP）或链霉素（SM）异烟肼（INH）乙胺丁醇（EMB）联合治疗。链霉素（SM）肌内注射，异烟肼（INH）、利福平、乙胺丁醇顿服，上述口服药物均连续服用9～12月。治疗过程必须注意抗结核药物的副作用，如听力的变化、视觉的变化和肝功能等，发生时应根据情况减量或停用。
结核性胸膜炎不主张常规使用糖皮质激素，因为有许多副作用。当大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重时可用泼尼松，至胸液明显减少或中毒症状减轻时每周减少。减药太快或用药时间太短，容易产生胸液或毒性症状的反跳。胸腔内注射抗结核药物或皮质激素没有肯定意义。抗结核药物在胸液的浓度已经足够，胸腔内注射药物对胸液的吸收及预防胸膜增厚与不用药物者没有显著差异。

三、预防
1、控制传染源，减少传染机会：结核菌涂片阳性患者是结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核患者，是预防结核病的根本措施。
2、普及卡介苗接种：接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。

结核性胸膜炎
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胸膜炎是胸膜的炎症，可由于感染（细菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸虫等）、肿瘤、变态反应、化学性和创伤性等多种疾病所引起。在细菌感染所致的胸膜炎中，结核菌性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎。结核性胸膜炎，属于肺结核病五大类型的V型，其虽非肺部病变，但在临床上与肺结核有密切的关系。
祖国医学认为结核性胸膜炎不属肺痨范畴，当属"胸痛、咳嗽、发热”等范畴，故治则方药与肺痨也不相同。
现代医学认为，结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症。为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸膜的后果。此时肺内可同时有或无明显结核病灶，发现结核菌到达胸膜腔的途径有三：
病变直接蔓延。
淋巴播散。
血行播散。
当机体处于高度变态反应状态，结核菌及其代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎。当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性纤维素性胸膜炎（即干性胸膜炎）。少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性啬ぱ祝?啬ぱ字⒃缙谙扔行啬こ溲?⑺?缀桶紫赴??笳加攀疲?婧罅馨拖赴???嗍??啬つ谄は赴?崖洌?浔砻嬗邢宋?鞍咨?觯?潭?耙荷?觯?纬尚厍换?海?啬こS薪岷诵越峤谛纬伞?
祖国医学认为，外感阳热之邪、邪正相抗、阳盛于外，故发热畏寒；热乘于上，首取犯肺，肺失清肃则咳嗽；血乃属阴，赖阳气以运行，气行血亦行，气滞则血凝。邪毒蕴结于肺，阻碍气机，脉络瘀滞血运不畅，以致不通则痛，故胸痛剧烈，似针锥之状，随活动而加剧，元气亏耗，肌腠驰松、津失气摄、则容易出汗，身体衰弱无力；饮停于胸、清阳失于输布、肺气受损、肺络阳气不充；则气促、紫绀，端坐呼吸而不能平卧。
结核性胸膜炎多发生于儿童和40岁以下的青壮年，按病理解剖可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两大类。
（一）、干性胸膜炎可发生于胸膜腔的任何部分。其症状轻重不一，有些病人很少或完全没有症状，而且可以自愈。有的人起病较急，有畏寒，轻度或中度低烧，但主要症状是局限性针刺样胸痛。胸痛系因壁层和脏层胸膜互相贴近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，深呼吸和咳嗽时胸痛更甚。如病变发生于肺尖胸膜，胸痛可沿臂丛放射，使手疼痛和知觉障碍，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同侧肩部；病变在膈肌周边部，疼痛可放射至上腹部和心窝部。由于胸痛病人多不敢深吸气，故呼吸急促而表浅，当刺激迷走神经时可引起顽固性咳嗽。查体可见呼吸运动受限，局部有压痛，呼吸音减低，触到或听到胸膜摩擦音，此音不论呼气或吸气时均可听到而咳嗽后不变为其特点。此时，胸膜摩擦音为重要体征。
（二）、结核性渗出性胸膜炎。
病变多为单侧，胸膜腔内有数量不等的渗出液，一般为浆液性，偶见血性或化脓性。
按其发生部位可分为：肋胸膜炎（又称典型胸膜炎）包裹性胸膜炎，叶间胸膜炎，纵膈胸膜炎，膈胸膜炎，肺尖胸膜炎。
典型渗出性胸膜炎起病多较急，有中度或高度发烧、乏力、盗汗等结核中毒症状，发病初期有胸痛，多为刺激性剧痛，随胸液出现和增多，因阻碍壁层和脏层胸膜的互相摩擦，胸痛反而减轻或消失。但可出现不同程度的气短和呼吸困难。
病初多有刺激性咳嗽，痰量通常较少，转移体位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳。体征随胸液多少而异，少量胸液可无明显体征。积液吸收后，往往遗留胸膜粘连或增厚。

中华结核和呼吸杂志2000年第23卷第5期
胸膜活检在结核性胸膜炎诊断中的价值
于宏 刘瑞凤
关键词：胸膜活检；结核性胸膜炎；诊断
胸膜的病理学诊断在结核性胸膜炎的诊断上有重要价值。文中仅就胸膜活检与结核性胸膜炎诊断之间的关系作初步探讨。
对象与方法 为本院1996年7月到1999年6月收治的以胸腔积液为初次主要表现且最终诊断为结核者共52例，男性40例，女性12例，年龄19～89岁，平均49.9岁。其中作过胸膜活检者38例(活检54人次)，未作活检者14例。
结果 在52例中，未作活检、依靠其他检查方法诊断的14例。经活检病理诊断为结核者32例，其中22例一次活检病理检查即明确为结核，占42%；10例经第二次活检病理诊断为结核，占19%。活检阳性率84%(32/38)。另6例2次活检病理诊断均为非结核，占12%。
在54人次胸膜活检中，胸液量与活检阳性率之间无显著性差异(P>0.05)。每次活检勾取的标本数量与病理结果无关(P>0.05)。未作活检的14例中年龄大于80岁者5例，占36%；一般情况差4例，占29%；胸液量少3例，占21%；有胸膜反应1例，占7%；拒绝进行1例，占7%。在54人次胸膜活检中，发生气胸3例，占6%；出血3例，占6%；胸膜反应2例，占4%。总并发症发生率15%。
讨论 在本组中活检阳性率62%(32/52)，表明胸膜活检在结核性胸膜炎的诊断中有重要价值。本组统计数字偏高，考虑与本组病例数偏少且收入呼吸科病例在门诊已根据临床表现等倾向结核收入本病房有关。
胸膜活检的病理检查结果与标本数量在本组统计中差异无显著性，表明勾取标本的多寡与病理结果无关。
本组病例并发症总发生率15%，表明胸膜活检仍有一定风险，为一创伤性检查。且活检后并未采取常规胸透检查，故可能有少量气胸因症状不显而遗漏。
作者单位：于宏（200072 上海铁路局中心医院内一科）刘瑞凤（200072 上海铁路局中心医院内一科）

结核性胸膜炎
一、定义：
结核性胸膜炎是结核菌侵犯胸膜引起的胸膜炎症及变态反应。多见于青少年。可分为干性和湿性胸膜炎两种。
二、病因：
结核菌从原发综合征的肺门及纵隔淋巴结经淋巴管逆流到达胸膜腔。血行播散或临近胸膜的结核病灶直接破溃使结核菌及其代谢产物直接进入胸膜腔，引起胸膜炎症。
三、症状及体征：
(一)症状：起病可急可缓，多较急骤。全身中毒症状有：中、高度发热、盗汗、乏力、全身不适等。局部症状可有胸痛、干咳，大量胸腔积液时可有气急、胸闷、端坐呼吸及紫绀。
(二)体征：干性胸膜炎可有胸膜摩擦音、湿性胸膜炎积液量少或叶间积液可无体征。积液量多时可见患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，气管及心脏向健侧移位，患侧语颤减弱，叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失。
四、检查：
(一)常规检查：血常规、血沉、肝功、血糖、乙肝五项TB－AB。
(二)细菌学：痰涂片、胸水集菌、培养或胸水TB-DNA查结核菌。
(三)胸水：常规、生化、胸水和血液LDH及蛋白比值、ADA。
(四)X线、胸正侧位片、必要时可拍高KV、断层或CT检查。
(五)超声检查：胸腔A超或B超检查，可测出液体的多少及定位。
(六)结核菌素试验。
(七)肺功能检查
(八)胸膜活检、细菌学检查阴性者
(九)胸腔镜检查：用于以上检查不能确诊者
五、诊断：
(一)有上述临床症状、体征，胸片显示有胸腔积液的影像
(二)胸水常规及生化检查符合渗出液
(三)胸水查到结核菌，胸膜活检或胸腔镜检查发现结核病变。
(四)胸水ADA＞50u／L，TB-Ab阻性率高，LDH上升均有助诊断。
(五)结素试验：强阳性。阴性不能排除结核。
(六)A超或B超检查可见积液征象。
(七)免疫检查：TB－AB，SCIC，SIL－2R
(八)应排除其它原因引起的胸腔积液，必要时可用胸膜穿刺活检。
六、鉴别诊断
(一)干性胸膜炎以胸痛为主，要与肋间神经痛，心绞痛，大叶性肺炎及带状疮疹早期的胸痛及支气管肺癌胸膜转移等相鉴别。胸痛可放射到腹部要与急腹症区别。
(二)湿性胸膜炎：先鉴别是渗出液或漏出液，结核胸液为渗出性。胸液检查：
1、物理性状:多为草黄色、透明或稍混浊、易凝固,少数为血性。
2、比重＞1.018。
3、细胞数＞0.3×109/L，淋巴细胞占优势，可达80％。
4、蛋白定量＞30g／L。
5、胸液蛋白／血清蛋白＞0.5。
6、LDH＞200μ／L。
7、胸液LDH／血清CDH＞0。
8、ADA＞50μ／L。
渗出性胸液要与以下疾病鉴别：
1、感染性疾病所致胸水：包括细菌、病毒、支原体真菌、寄生虫等引起胸腔积液。
2、肿瘤性：如支所气管肺癌、恶性肿瘤胸膜转移及胸膜间皮瘤等。
3、结缔组织性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿性胸膜炎等。
4、其它原因致胸液、如美格氏综合症、乳摩胸、布卡氏综合征等。
七、治疗：
原则：抗结核治疗、减轻全身及胸膜反应，中量以上积液应积极抽液，以减轻中毒症状，解除对肺及心血管的压迫使肺复张，纵隔复位，抽出胸水防止和减轻胸膜粘连，保护肺功能。
(一)休息：急性期应卧床休息，加强营养。
(二)抗结核药物应用，方案2SHRZ／4HR。
(三)激素应用糖皮质激素有抗炎、抗过敏、降低机体敏感性、减少胸液渗出、促进吸收防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用，在有急性渗出，症状明显，积液量多，可在有效抗结核药物应用的基础上应用。一般为强的松15－30mg／日，分三次口服，疗程4－6周，待症状消失，胸液减少，可逐渐减量至停药。
(四)胸腔穿刺抽液：每周抽水2－3次，直到积液甚少，不易抽出为止，每次抽液一般不超过1000ml，抽液后可于胸腔内注入抗结核药物和激素治疗。
(五)对症治疗
(六)外科治疗：严重的胸膜增厚和包裹性积液可做胸膜剥脱术。

结核性胸膜炎如不予以治疗 , 约 1/4 病例发生肺结核 , 治疗不彻底部分病例 5 个月-5 年内可发生肺结核。故治疗必须彻底。
结核性胸膜炎治疗的目的是 : ①减轻症状 , 恢复肺功能 ; ②缩短病程 , 恢复劳动力 ; ③减少并发症 , 提高治愈率。总体上包括病因治疗和局部对症治疗两部分。治疗措施 : 合理的化学药物治疗和积极胸腔穿刺抽液是结核性胸膜炎的基本治疗。
( 一 ) 抗结核治疗
必须遵循“早期、联合、规律、适量、全程”的治疗原则。化学药物治疗同肺结核 ,一般采用异烟肼 (INH) , 利福平（RFP) 或利福喷汀（RFT-L) ,吡嗪酰胺（PZA) , 链霉素（SM) , 乙胺丁醇（EMB) 联合化疗。部分病例是血行播散性结核病的结果 , 为了防止机体其他部位(肺内、肺外) 残存结核分枝杆菌 , 全身化疗极为重要。疗程以 12个月为宜。强化期 2-3个月 （4 -5种药物 ) , 巩固期 9-10个 月 （2-3种药物 ) 。治疗期间注意药物的不良反应。经过 2-3 周治疗一般患者体温可恢复正常 , 其他结核中毒症状如全身不适、盗汗、纳差、乏力等明显改善。及时和充分的治疗对结核性胸膜炎的痊愈尤为重要。抗结核治疗及时充分 , 有利于缩短病程和提 高治愈率。
( 二 ) 胸腔穿刺抽液治疗
积极的胸腔穿刺抽液有助于缩短病程、防止胸膜肥厚、促进肺功能的恢复。一般的做法是隔日 1 次或每周 2 次胸腔穿刺抽液、直至胸腔积液完全消失。在充分化疗基础上加积极抽液近期治愈率达 100 %, 而单纯化疗即使是十分充分的化疗其治愈率也只达80% 。 积极抽液必然减少胸膜肥厚的发生 , 胸膜肥厚的发生除了与是否积极抽液有关外 , 还决定于胸腔积液存在的时间和发病后开始治疗时间，病程长，胸腔积液存在时间过久 , 胸膜肥厚发生率必然增高。
抽吸胸腔积液须准确定位 , 以免因抽液造成损伤性气胸。需注意抽液速度需缓慢 , 抽液量视积液的多少和患者对抽液的适应程度而定 , 一般每次抽液以不超过 1500ml 为宜。抽液时需避免发 生胸膜休克 , 一旦患者出现烦躁、面色苍白、出汗、血压降低等不适反应 , 应立即停止抽液 , 取平卧位，轻者休息片刻即可恢复 , 个别患者需肌肉注射或静脉注射地塞米松 5-10mg 后即可缓解。
( 三 ) 肾上腺皮质激素的应用
肾上腺皮质激素不作为结核性胸膜炎的常规用药。在治疗结核性胸膜炎时 , 是否加用肾上腺皮质激素根据病情决定。
肾上腺皮质激素不作为常规使用的原因 : 肾上腺皮质激素对结核性胸膜炎的主要有益效应 , 经积极化疗和积极抽吸胸腔积液都能达到，部分病例在停用肾上腺皮质激素时，体温或胸腔积液有反跳现象使病程迁延，尚无肯定的防止胸膜增厚作用 , 合理化疗加上积极胸腔穿刺抽液已经能有效防止胸膜增厚。
由于肾上腺皮质激素有促进胸腔积液吸收、减轻结核病中毒症状、缩短病程作用 , 故肾上腺皮质激素可予以早期应用。下述结核性胸膜炎可使用肾上腺皮质激素 : ①大量胸腔积液临床症状特别严重病例 ; ②多发性浆液膜炎病例 ; ③并发血行播散型肺结核病例 ; ④不易穿刺的胸腔积液病例 ( 如叶间积液 ) 。一 般开始用泼尼松 30-40mg/d ( 每日 1 次 ) , 晨顿服。胸腔积液明显吸收后逐渐减量 , 每周逐渐减量，减少5～10mg，一般4～6周停药。减药太快或用药时间太短，容易产生胸腔积液或结核毒性症状的反跳。
对已有胸膜增厚病例或慢性结核性胸膜炎者则不再使用。
(四) 胸腔内给药
1. 抗结核药物结核性胸膜炎经积极的抗结核化疗和积极抽液均能达到治疗目的 , 不需胸腔给抗结核药物。
对慢性结核性胸膜炎有脓胸倾向及包裹性胸腔积液病例可胸腔给药。一般以 2% 碳酸氢纳胸腔冲洗后 ( 冲洗液量不超过 500ml) , 胸腔注入抗结核药物如 : 异烟肼（INH） 0.1-0. 3g 、阿米卡星（Am）0.2-0.4g,或INH 0.1 g、 RFP 0.15g-0.3g;每周 1-3 次 , 于胸腔穿刺抽液后使用。
2. 胸腔内注入纤溶酶制剂链激酶 (SK) 、尿激酶 (UK) , 能有效地降低结核性胸膜炎较薄的纤维蛋白粘连 , 对较厚的纤维素层或已机化的纤维板效果欠佳。尿激酶较链激酶副作用小 ,为临床常用。
( 五 ) 其他治疗 文献报道胸腔镜治疗结核性顽固性胸腔积液取得良好效果。
( 六 ) 包裹性结核性胸膜炎的治疗
胸腔包裹内给药如 : INH 、 SM 、 KM 、 RFP 中的 1、2 种，3 次 / 周。如治疗效果欠佳 , 可根据包裹积液的大小和积液量多少 , 考虑外科手术治疗。
( 七 ) 叶间胸膜炎的治疗
叶间胸膜炎胸腔穿刺抽液困难 , 在合理化疗下加用肾上腺皮质激素 , 用法同渗出性胸膜炎。如能B超定位 , 尽量抽尽液体。经积极治疗仍不能吸收者可考虑手术治疗。
（八）中医中药治疗
结核性胸膜炎出现毒副反应、胃肠道不适、对西药耐药者，可以采用中医中药治疗。中医辩证论治，扶正固本，提高患者自身的免疫力，缓解西药化疗产生的副作用。[3]