中医能治乳糜胸吗

胸膜腔内积贮来自胸导管渗漏的乳糜液或淋巴液即谓乳糜胸。乳糜胸病人，首先应采取保守治疗，包括禁食及胸腔穿刺或引流，乳糜的刺激性将促进胸膜的粘连并阻塞漏出口，部分可痊愈；若保守治疗超过2周后仍无好转，可采取手术治疗。我科曾收治2例自发性乳糜胸患儿，采用保守治疗，一例患儿痊愈出院，一例病情得到明显控制。
　　典型病例
　　患儿，高某，男性，56天，主因咳嗽10天，症状加重伴喘憋3天入院。10天前患儿无明显诱因出现咳嗽、咳痰，在当地给予抗炎、抗病毒等药物治疗效果不佳，且咳嗽症状逐渐加重并出现喘憋，胸部CT检查显示：“左侧胸腔积液”，为进一步治疗收入我院。
　　查体：体温37度，呼吸28次/分，心率112次/分，体重6公斤，气管居中，双侧胸廓对称，左侧语颤增强，右肺叩清，左肺叩浊，右肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，左肺呼吸音减弱，中下肺野呼吸音消失，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。胸部CT检查示：“左侧胸腔积液”。初步诊断：左侧胸腔积液。入院后胸穿抽出黄白色液体70毫升，诊为“乳糜胸”。复查胸片见左侧胸腔积液量仍较多，遂行胸腔闭式引流术，同时予以禁食水、静脉高营养、抗炎、促进排痰等治疗。入院2周后胸腔引流量逐渐减少，颜色逐渐变淡、清亮，遵医嘱进食母乳。观察引流液无增多、变色，第22天拔除胸腔闭式引流管。入院第25天复查胸片无异常，痊愈出院。
　　护理过程
　　1.病情观察
　　乳糜胸的诊断并不困难，但临床少见，胸穿抽出乳白色混浊液应考虑乳糜胸。此两例患儿均为肺部感染后发病，考虑为胸导管先天发育不良，因炎症或牵拉等致使胸导管破裂所致。乳糜液含有比血浆更多的脂肪物质、丰富的淋巴细胞以及相当数量的蛋白质、糖、酶和电解质。大量的乳糜液渗入胸膜腔内，会导致两个严重的后果：其一，必然引起机体的严重脱水、电解质紊乱、营养障碍和机体抵抗力降低；二是肺组织受压，大量液体积聚引起纵膈移位，心肺功能受损、衰竭。因此，乳糜胸患儿要密切观察生命体征变化，有无缺氧、呼吸困难、心衰表现，观察胸腔引流是否通畅、引流液的量及性质。
　　2.变换体位、充分引流
　　取侧卧位，胸腔闭式引流管应长度适宜，妥善固定，定时挤捏。在保持胸腔闭式引流管通畅的同时，要变换体位。其中一例患儿在治疗过程中，引流液逐渐减少，胸腔闭式引流水柱已无明显波动，当抱起患儿时，却引流出淡黄色液体约110毫升，考虑为积存液体，而前一日患儿引流液仅为5毫升，颜色清亮。因此，我们考虑在引流过程中，应适当变换患儿的体位，以利于充分引流。
　　3.营养支持
　　为减少自发性乳糜胸患儿乳糜液的产生，要严格禁食水。大量富含营养的乳糜液丢失会直接导致营养不良，因此，同时要进行静脉高营养。此两例患儿均采用周围静脉营养，选用刺激性小的静脉留置针可以有效地降低静脉炎等并发症。输液过程中要密切观察有无液体外渗、静脉炎等，同一血管不要短时间内反复穿刺。静脉高营养液配制要严格无菌操作，放置时间不宜过长，一般在16～20小时内匀速滴入。
　　4.控制感染
　　两例患儿均为2月内婴儿，抵抗力弱，同时合并肺部感染，入院后遵医嘱应用高效抗生素。每日雾化吸入，促进排痰。保持病室内环境清洁，定时通风、紫外线消毒，控制探视人员，减少交叉感染。
　　5.健康宣教
　　患儿生病住院时，其父母十分痛苦、焦虑，护士应理解家长的心情；该病病程长，费用高，如保守治疗无效还需要手术治疗，家长承受着巨大的心理压力，对家属进行相应心理支持是十分重要的。静脉高营养需严格禁食水，患儿不能由口进食，家长往往持怀疑态度，担心孩子会很痛苦。因此，护士要做好知识宣教，讲解严格禁食水的重要性。

胸腔积液常见引起病因有很多，如外伤结核 肿瘤 炎症 术后 心肺疾病 肝肾疾病等等，具体还需要进一步检查确诊。西医治疗可以抽水引流、利尿、输蛋白，可以暂时的缓解，但是积水多数会反复出现。中医治疗可以采用补气利水扶正法从整体调理，补气活血，利水消肿，扶正固本，相对来说安全平稳有效。

当产检的时候，从超音波看到宝宝的胸腔积水，诊断是乳糜胸，相信不少准爸妈都会困惑，乳糜胸是什么？而回家一查资料，又发现这个治疗很凶险，让准爸妈很担心，「会不会就从此失去这个宝宝了？」

乳糜胸是指胸腔出现乳糜状的积液，横膈以下及横膈以上等左半侧的淋巴液会堆积到乳糜池，再由淋巴管排出，但宝宝的淋巴管发育不良、或是静脉的构造先天不良，导致高压积水无法排除到血液循环，反而压迫到胸腔内，造成呼吸困难、肺肿大等症状，在过去，通常都会直接建议放弃这样的宝宝。

因为乳糜胸是很少见的疾病，1万～1万5千人之中大概才有1名，平均来说，每年台湾也不过10名新生儿会遇到这样的状况，原因有染色体异常、胎内感染、淋巴管发育异常等；基本上，要先厘清造成乳糜胸的病因，才有办法对症治疗。

不过第一时间，会先用胎儿胸腔穿刺抽取胸腔的积水，解决压迫的原因，接着进行治疗，务必让积水不要再形成，如果不是染色体异常这严重的先天性问题，基本上只要撑过这一段、顺利治疗成功，出生后都可以顺利活下来，而且不会有什么特别的问题。

如果是胎内感染，多半是因为B19病毒造成，这个病毒会引发俗称「苹果脸」的传染性红斑，虽然对于一般人只是一个比感冒还小的疾病，但会感染胎儿的造血细胞，引发严重贫血；不过只要找到原因、紧急输血，帮助撑过一段没有血球的日子，等到病毒消灭，就会恢复正常。

如果是淋巴管构造异常，可以先用穿刺排出积水后，用肋膜粘黏术（Pleurodesis）进行淋巴管构造修补，也就是在胎儿胸腔内注射药物，产生发炎反应， *** 淋巴管产生愈合；这种技术必须用超音波准确定位，以免伤害胎儿，所以是非常困难的手术，术前最好先跟医师沟通清楚、确认一切细节。

而这项操作也建议，如果第一次用穿刺抽取积水后，还是不断持续积水，就可以实行这样的手术，避免长期压迫导致胎儿肺部发育不良，出生时造成呼吸困难。通常修补完成，乳糜堆积的情况会慢慢消失，出生后只要持续追踪、确认没有复发就好。

另外，因为乳糜的成分有6成都是来自食物中的脂肪，尤其是三酸甘油脂，所以如果检测出胎儿有乳糜胸，妈妈在孕期要避免吃高油脂的食物，淀粉类的食物也要减少，以优质的高蛋白为主要食物来源，并多摄取蔬果，清除肠道中多余的废物，减少乳糜的浓稠度。

胸部积水如何治疗最好？临床表现

1.症状

（1）胸闷和呼吸困难 积液较少（少于300ml）时症状多不明显，但急性胸膜炎早期积液量少时，可有明显的胸痛，于吸气时加重，患者喜患侧，当积液增多时胸膜脏层和壁层分开，胸痛可减轻或消失。中、大量胸腔积液（大于500ml）时，可出现气短、胸闷、心悸，呼吸困难，甚至端坐呼吸并伴有发绀。

（2）原发病症状 如结核病所致胸腔积液者可有低热、乏力、消耗等结核中毒症状；心力衰竭患者有心功能不全的症状；肺炎相关性胸腔积液和脓血常有发热和咳嗽咳痰；肝脓肿者有肝区疼痛。

2.体征

纤维素性胸膜炎的患者可听到胸膜摩擦音或触及胸膜摩擦感。中、大量积液时，可见患侧呼吸运动受限，呼吸浅快，肋间隙丰满，气管向健侧移位，患侧语音震颤减弱或消失，积液区上方呼吸音增强，有时可听到支气管呼吸音。

检查

1.影像学检查

（1）胸片和胸部CT 一般积液量在200ml左右即可见到肋膈角变钝。包裹性积液局限于一处，不随体位改变而变动。胸部CT在显示积液的同时，还能显示肺内、纵隔和胸膜病变的情况，能提示积液的病因。

（2）胸部超声 在胸膜脏层和壁层之间出现可随呼吸而改变的无回声区，是胸腔积液超声检查特征。胸部超声检查可估计积液量的多少，还可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包囊性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。

2.胸腔穿刺抽液检查

（1）外观。

（2）比重、黏蛋白定性、蛋白质含量和细胞数检查。

（3）葡萄糖和pH值：测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因。

（4）酶：如乳酸脱氢酶、淀粉酶、腺苷脱氨酶等酶活性的测定，用于区分漏出液和渗出液，或鉴别恶性胸腔积液和结核性胸腔积液。

（5）脂类：积液中脂质的测定有助于鉴别乳糜胸和假性乳糜胸。

（6）胆红素：测定胸腔积液和血清胆红素的比值（大于0.6）有助于渗出液的诊断。

（7）病原体：胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。

3.经皮胸膜活检

在B超或CT引导下进行经皮胸膜活检，对积液的病因诊断有重要意义。

4.胸腔镜或开胸活检

对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或开胸直视下活检，是诊治胸腔积液最直接准确的方法。

诊断

首先根据临床症状、体征及影像学检查，确定是否存在胸腔积液。然后鉴定胸腔积液的性质，即区别漏出液和渗出液。最后根据伴随症状、各项检查结果和漏出液或渗出液所涉及的病因范围，进一步寻找证据，明确病因。

治疗

已经诊断明确后就应该针对不同的情况进行治疗。如为减轻症状,必要时抽取一定量的胸水,减轻患者的呼吸困难症状。

1.结核性胸腔积液

多数患者经抗结核药物治疗效果满意。少量胸液一般不必抽液或仅做诊断性穿刺。胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，使患者体温下降。大量胸液者可每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000毫升，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线胸片显示肺水肿征。此时应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，严密监测病情及酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。一般情况下，抽胸液后，没必要向胸腔内注入药物。

糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重，胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙。待患者体温正常、全身毒性症状减轻或消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程4～6周。

2.肺炎相关胸腔积液和脓胸

治疗原则是控制感染、引流胸腔积液，以及促使肺复张，恢复肺功能。针对脓胸的病原菌，应尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，可反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀，便于引流。少数脓胸可采用在肋间植入引流管，并连至水封瓶，将胸腔积液导出。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。

慢性脓胸患者有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指（趾）等症状时，应考虑采用外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可予少量多次输血。

3.恶性胸腔积液

治疗性胸穿抽液和胸膜固定术是治疗恶性胸腔积液的常用方法。由于胸腔积液生长迅速且持续存在，患者常因大量积液的压迫出现严重呼吸困难，甚至导致死亡。因此，对于这类患者需反复胸腔穿刺抽液。但反复抽液可使蛋白丢失太多（1升胸液含蛋白40克），故治疗甚为棘手，效果不理想。为此，正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法。这有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。胸腔内注入生物免疫调节剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗（CP）、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。为闭锁胸膜腔，可在用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉，使两层胸膜发生粘连，以避免胸液的再度形成。若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。

4.漏出性胸腔积液

对于漏出性胸腔积液主要针对原发病进行治疗，原发病被控制后，积液通常可自行消失。当积液量大引起明显临床症状时或原发病治疗效果不佳时，可通过胸腔闭式引流术等方法缓解症状。

5.中医治疗胸腔积液

中医治疗胸腔积液可以采用补气利水扶正法。通过大小便排出体外