中药超微饮片可以治疗肾结核吗

药物的溶出速度一般与药物颗粒比表面积呈正比，而比表面积与粒径呈反比。超微粉体粒径小，比表面积增大，与胃肠黏膜的接触面积变大，附着力增强，使药物在消化道内停留时间长，使药物吸收更充分，从而提高了药物的生物利用度。
细胞破壁后，破壁细胞中的有效成份可以全部直接被动物吸收，而在一般粉碎颗粒和饮片中多数细胞是完整的，其粒子由数个、数十个甚至更多的细胞组成 ,，细胞中有效药用成份的溶出需穿过数个甚至数十个细胞壁才能进入动物体内，而后被动物吸收 ， 而且相当一部分细胞成份不可能穿过细胞壁进入动物体内，这一部分只能白白扔掉。
药物的溶出速度一般与药物颗粒比表面积呈正比，而比表面积与粒径呈反比。超微粉体粒径小，比表面积增大，与胃肠黏膜的接触面积变大，附着力增强，使药物在消化道内停留时间长，使药物吸收更充分，从而提高了药物的生物利用度。
因此， 超微粉中药的有效成份释出量和释出速度，单位时间内吸收药物有效成份的量都会比普通粉碎方法所获得的中药粉末高，其释出的药物有效成份的种类也要比普通粉碎方法全，药物起效时间会显著缩短，作用更全面，作用强度更高。
药物进入动物体后首先要经体内有益菌群的作用，由于中药超微粉粒子小，有益菌群的作用会更迅速、更强烈，经菌群作用的生成物的量值和浓度会明显提高，这也有益于动物的吸收，提高吸收强度。
中药超微粉细胞碎片由于颗粒小，对肠壁的粘附作用加强，中药粒子在肠内停留时间会增长，有利于药物吸收。 中药本身就是与人类共存的天然物，很多还进入了人类的食物链，绝大多数不存在毒副作用和药物残留，有些还能有效地降低畜禽产品的药物残留，适合用于安全绿色食品生产；中药的多靶点效应使病原微生物不易产生抗药性和耐药性，养殖企业生产过程不需要经常调换用药方案等。

01
??????551种中药饮片新增纳入医保支付范围
??????近日,湖南省医保局发布关于做好2022年湖南省新增纳入《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中药饮片执行工作的通知(以下简称“通知”)。
??????通知主要包括三个方面的内容:一是对新增纳入中药饮片整体情况进行了说明;二是明确了新增纳入中药饮片的待遇支付标准,包括甲乙分类、个人自付比例、限定支付范围、消化过渡期等;三是对执行工作提出了具体要求。
??????根据通知,此次新增中药饮片共551种,分为“传统中药饮片”和“非传统中药饮片”两部分。其中传统中药饮片部分114种,非传统中药饮片部分437种(含中药配方颗粒299种、中药超微饮片138种)。
??????赛柏蓝后台回复“551”可下载《2022年湖南省新增纳入〈基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉中药饮片目录》PDF~
??????值得注意的是,此次新增的551种中药饮片中个人自付比例设置为0,医保政策内全报销的品种有353个,占新增饮片总数的64%,切实降低了参保患者的自付负担。
??????为了满足患者用药的多样性,湖南在国家目录原有的892种传统中药饮片的基础上,根据用药需求和临床需要,增加了114种传统饮片。同时,在此基础上,增加了特色炮制标准的中药配方颗粒299种和中药超微饮片138种。
??????为了保障患者用药的连续性,通知明确指出,原试行纳入医疗工伤生育保险支付范围的406种中药超微饮片,已纳入此次新增中药饮片范围的,按本通知规定执行,未纳入此次新增中药饮片范围的,支付日期至2022年12月31日,到期后不予支付。
??????此外,通知对待遇支付标准作出了明确规定。
??????一是严格限定支付范围,对57个传统中药饮片、139个中药配方颗粒和72个中药超微饮片,经专家评审设置了限复方使用医保予以支付,单独使用时医保不予支付;二是设置了个人自付比例。对价格相对较高的162个中药配方颗粒、36个中药超微饮片个人自付比例设置为20%,在满足用药需求的同时,切实保障了医保基金安全。
??????02
??????中药饮片有望扩增市场
??????中药饮片是我国中药产业三大支柱之一。近年来,在国家基药、国家医保等政策下,中药饮片发展迅速。米内网数据显示,2020年中药饮片加工市场规模达到1782亿元。
??????2021年国家医保目录收载的2860个药品中,民族药有93个,中药饮片有892个。相关数据统计,2021年全国中药饮片生产企业总量已经达到2000多家,其中有口服饮片资质的企业有850家。
??????从国家到地方,将中药饮片纳入医保,业内有人士认为,这是国家从政策上鼓励支持推动中医药产业发展,院内中药用量有望进一步提升。
??????2022年2月11日,甘肃省公共资源交易中心发布了关于《开展2022年度谈判采购中药饮片阳光挂网增补工作》的通知,拟对当归、党参、大黄、甘草、板蓝根、羌活、淫羊藿等当地道地药材和重点培育品种共23个品规及中药配方颗粒开展谈判采购工作,并对相关产品的片型要求和等级划分作出了明确规定。
??????到了9月,甘肃省公共资源交易中心发布关于《公示2022年第四批谈判采购中药饮片阳光挂网增补结果》(下称《挂网增补结果》)的通知,共计993个中药产品名列其中。
??????过去业界普遍认为,中药饮片集采难以开展的主要原因在于中药饮片规范化难以统一,且相关饮片价格受季节、产地等因素影响。基于此,业内有观点认为,通过集采或可以倒逼中药饮片的标准化。
??????除了甘肃,其他地区也有相关动作。
??????今年3月,山东牵头的省际中药材采购联盟+三明采购联盟(全国)率先在全国范围内启动中药饮片集采。黄芪、党参片、金银花、当归、红花、天麻、麦冬、黄连片、太子参、白芍、甘草片、地龙、丹参、黄芩片、山药、蒲公英、牡丹皮、桔梗等21个常见饮片进入集采名单。
??????5月19日,安徽省医保局发布《关于印发2022年度安徽省药品耗材集中带量采购工作方案的通知》明确,今年带量采购工作重点为“未过评”化药、生物药、中成药、中药饮片等。
??????7月3日,浙江省宁波市奉化区中药饮片集中采购工作领导小组办公室发布《宁波市奉化区公立医疗机构中药饮片集中采购实施方案》,宣布对50个中药饮片启动集中采购——涉及川芎、 生地黄、瓜蒌子、生白术、茯苓、红花、当归、连翘、白芨、金银花、黄芪、党参等常用品种。
??????从多地的跟进动作来看,中药饮片已经成为继中成药之后,中药材领域较早被纳入集采视野的品类。随着饮片纳入集采,饮片的生产和采购可能走向集中,采购渠道也有希望得到净化。同时倒逼企业做追溯,有利于道地药材的生产流通。
??????有业内人士对赛柏蓝表示,中药饮片以各医疗机构自行组织招标等形式的线下采购为主。但是从近段时间来各省招采平台的动作来看,中药饮片的规范挂网、中药饮片的谈判采购,甚至中药饮片的集采均有地方在进行探索。
??????随着中药饮片部分从线下不透明采购状态转到更为规范、可监管的采购状态,这一千亿市场也将迎来更合规的购销生态。

肾结核继发于全身性结核病，因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑，才能收到比较满意的效果。
（一）全身治疗
全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗（包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施）。
（二）药物治疗
1.应用抗结核药的适应证
（1）临床前期肾结核。
（2）局限在一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核。
（3）孤立肾肾结核。
（4）伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜肾结核手术者。
（5）双侧重度肾结核而不宜手术者。
（6）肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者。
（7）配合手术治疗，作为手术前用药。⑧肾结核手术后的常规用药。
2.常用的抗结核药物
由于各种抗结核药物有其药理特点，药物应用的要求和注意点也各有不同。现简要介绍常用的抗结核药物如下：
（1）链霉素 对结核杆菌有杀菌作用，如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效。经链霉素治疗可使结核病灶纤维化。若病变位于泌尿系排泄系统，如输尿管等处，则易造成局部纤维化收缩，形成梗阻，应予注意。注射链霉素后可出现口周麻木，如不严重可继续应用，常在使用中逐渐消失。主要的副作用是对第八对脑神经前庭支的影响，表现为眩晕、耳鸣、耳聋，严重者应及时停药。少数病例可出现过敏性休克。肾功能严重受损者不宜使用。
（2）异烟肼（INH，雷米封） 对结核杆菌有抑制和杀灭作用。服用异烟肼后迅速吸收渗入组织，对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过，对结核病灶有促进血管再生，能促使抗结核药物更易进入病灶。其主要副作用为精神兴奋和多发性末梢神经炎，认为与维生素B6排出增加或干扰吡哆醇代谢有关，因此服异烟肼时应加服维生素B6，可防止副作用的发生。服药时血清转氨酶可升高，造成肝脏损害。
（3）对氨柳酸（PAS，对氨水杨酸） 对结核杆菌有抑菌作用。此药单独应用效果较差，但能加强链霉素及异烟肼的抗结核杆菌作用，并能使抗药性延迟发生。因此在临床上采用两种或三种抗结核药物联合应用有利于发挥其治疗作用。主要副作用有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趋势。本品不宜与利福平合用。
（4）利福平（rifampin，RFP） 为半合成的口服广谱抗生素，对细胞内外旺盛生长的结核杆菌有强力杀灭作用，比链霉素，对氨柳酸，乙胺丁醇的作用更强，对耐药的结核杆菌亦有效。与其他抗结核药物无交叉抗药性，同异烟肼或乙胺丁醇合用可相互增强作用。副作用很少，偶有消化道反应及皮疹。近年来发现少数病例有肝功能损害，血清转氨酶升高、黄疸等。
（5）乙胺丁醇（ethambutol，EMB） 对各型结核杆菌均有抑菌作用。肾功能正常者无蓄积作用。该药吸收及组织渗透性较好，对干酪纤维病灶也能透入。其毒性作用主要是球后视神经炎，出现视力模糊，不能辨别颜色（尤其对绿色）或有视野缩小等，严重者可致失明。视神经炎是可逆性的，停药后多能恢复。毒性反应的发生率与剂量有关。在治疗过程中应定期检查视力与辨色力。
（6）卡那霉素 系广谱抗生素，对结核杆菌主要是抑菌作用。口服不为胃肠道所吸收，一般肌肉注射。对链霉素、异烟肼和对氨柳酸耐药的结核杆菌应用卡那霉素仍有抑制作用。单独使用易产生耐药性。与链霉素之间有单向交叉耐药性，即耐链霉素的菌株可以对卡那霉素敏感，而耐卡那霉素的菌株对链霉素却不敏感。因此，只能在不可用链霉素或结核杆菌已耐药时方可考虑应用。其毒性反应主要是对第八对脑神经的损害，可致永久性耳聋，也可使细胞神经纤维退行性变。对肾脏有轻度损害，尿中可出现管型蛋白等。
（7）环丝氨酸（cycloserine） 抗菌谱较广，对结核杆菌有制菌作用。对异烟肼、链霉素、对氨柳酸耐药的结核杆菌用环丝氨酸有效。其作用相当于对氨柳酸，较链霉素为差。副作用较严重，主要影响中枢神经系统，如头晕、抑郁、惊厥、癫痫样发作等。
（8）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA） 是一种新用的老药。70年代后发现口服吸收后产生吡嗪酸，对人型结核菌有效，可杀死深藏在细胞内的顽固细菌。耐药性表现很快，一般在用药后1～3个月即可发生。与利福平、异烟肼合用可缩短疗程。副作用为对肝脏有毒性，严重时可引起急性黄色肝萎缩。
除上述药物外，还有紫霉素，乙硫异烟胺，氨硫脲，卷须霉素。结核菌放线菌素等抗结核药物，在必要时可考虑选用。
3.抗结核药的使用方法
在临床应用抗结核药的早期，一般都采用单药治疗，现在则主张两种或两种以上抗结核药联合应用。单药治疗的最大缺点是容易产生耐药，也容易出现毒性反应。若联合应用两种药物，耐药的出现时间可延长1倍，并用三种药物可延长3～4倍。
（1）抗结核药的选择与联合应用 现在对各种抗结核药的深入研究疗效观察，认为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素是抗结核的第一线药物。异烟肼杀结核杆菌力强，对细胞内外繁殖的结核杆菌均有杀灭作用，并能透进干酸性病灶及巨噬细胞内。利福平能在短期内杀灭分裂中的结核杆菌，并能进入肾空洞及巨噬细胞内。吡嗪酰胺在酸性环境中有更强的杀菌作用，能透入巨噬细胞内。巨噬细胞内的pH低，这正是吡嗪酸胺发挥杀灭细菌作用的场所。链霉素对分裂旺盛的结核菌有很好的杀灭作用，它能透进结核脓腔。
关于抗结核药的具体应用，现在均采用两种或三种抗结核药物的联合应用。目前一般采用异烟肼和利福平两者联合，或利福平与乙胺丁醇联用。而链霉素、利福平、吡嗪酰胺或异烟肼、链霉素、利福平，或异烟肼、链霉素、乙胺丁醇或异烟肼、利福平、乙胺丁醇等三者联合应用亦常为临床所选用。
（2）抗结核药应用的疗程 随着新的有效抗结核药的不断出现，临床上抗结核药的治疗方法也有了明显改变。在治疗时必须坚持早期、联合、足量、足期和规律用药五项原则，才能取得最好的治疗效果。现在采用的治疗方案有以下几种：
长程疗法：关于抗结核药应用的时间，国内外大都采用长程疗法，持续服用18～24个月。最少要在1年以上。公认此法的疗效可靠，复发机会少。
短程疗法：短疗程的基本目的是尽快杀灭结核病灶中的结核杆菌，使病变组织修复取得持久的临床治愈。近些年来出现了新的抗结核杀菌药物，因此抗结核的短程治疗才有可能。短程疗法要取得成功，至少需要应用两个杀菌的药物，如异烟肼、利福平，再加上一种半杀菌药物，如吡嗪酰胺、链霉素等。概括短程疗法有以下优点：①治疗时间较长程疗法缩短一半或更多时间。②减少用药总量。③减少慢性药物中毒机会。④节约费用。⑤易取得病人合作，可规则服药。
由于结核杆菌生长繁殖有一定的规律性，同时结核杆菌在接触抗结核药后其生长受到抑制，如接触链霉素，吡嗪酰胺、利福平等，以后可使生长期分别延缓为8～10天、5～10天，及2～3天，因此抗结核药的应用可根据这些特点间歇用药，将给药时间间歇在1天以上，也可取得与连续长程疗法相同的效果。在国内一般在最初3个月内按长程疗法用药，以后再改用间歇用药治疗，但药物的用量与长程疗法相同，因此副作用较少，疗效也较好。
（3）抗结核药的停药标准 在抗结核药治疗过程中，必须密切注意病情的变化，定期进行各种有关检查，病变已经痊愈，则可考虑停止用药。目前认为可以停药的标准如下：①全身情况明显改善，血沉正常，体温正常。②排尿症状完全消失。③反复多次尿液常规检查正常。④24小时尿浓缩查抗酸杆菌，长期多次检查皆阴性。⑤尿结核菌培养、尿结核菌动物接种查找结核杆菌皆为阴性。⑥X线泌尿系造影检查病灶稳定或已愈合。⑦全身检查无其他结核病灶。
在停止用药后，病人仍需强调继续长期随访观察，定期作尿液检查及泌尿系造影检查至少3～5年。
（三）手术治疗
虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人药物治疗不能奏效，而仍需进行手术治疗。手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式，需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定。
1.全肾切除术
（1）全肾切除术适应证 ①单侧肾结核病灶破坏范围较大，在50%以上。②全肾结核性破坏，肾功能已丧失。③结核性脓肾。④双侧肾结核，一侧破坏严重，而另一侧为极轻度结核，需将严重侧切除，轻度病变侧采用药物治疗。⑤自截钙化灰泥肾。
（2）肾切除术前术后的抗结核药应用 由于肾结核是全身结核病的一部分，是继发性的结核，更是泌尿系结核中的一部分，当肾切除术期间，可因手术的损伤使机体的抵抗力降低，致使肾结核以外的结核病灶活动或播散，因此在肾切除术前术后必须应用抗结核药予以控制。
2.部分肾切除术
（1）部分肾切除术适应证 ①为局限在肾一极的1～2个肾小盏的破坏性病变，经长期的抗结核药物治疗而未能奏效。②1～2个肾小盏结核漏斗部有狭窄引流不畅者。③双侧肾结核破坏均轻而长期药物治疗无效。如果惟一的有功能肾脏需作部分肾切除手术时，则至少应保留2/3的肾组织，以免术后引起肾功能不全。
（2）部分肾切除术前术后的抗结核药应用 由于抗结核药治疗往往收到良好效果，因此部分肾切除术较少进行，对于适合此项手术的病人应在较长时间的抗结核药准备后才能施行。一般术前准备用药需3～6个月。术前尚需再次造影检查，确立病变情况后再决定手术。手术后因余留有部分肾脏和泌尿系器官的结核，故仍需继续使用抗结核药至少1年，以巩固疗效。
3.肾病灶清除术
（1）肾病灶清除术的适应证 为肾脏的实质中存在密闭的肾盏所形成的结核性空洞，常充满干酪样物质。抗结核药不能进入空洞，而空洞中仍有活动结核杆菌存在。因此须切开空洞，清除干酪样结核组织，腔内再用抗结核药。目前随着影像学技术的进步，常可不需要进行手术治疗，可在B超引导下行脓肿穿刺术吸出脓液，腔内再用抗结核药。
（2）辅助抗结核治疗 手术前后亦需较长时期的抗结核药应用，以防结核播散和术后巩固治疗。