什么是稚阳之体？是病吗？

慢性肾小球肾炎是因多种病因引起，与链球菌感染无肯定关系，仅15％～20％有明确急性肾炎史，大多数病人的病因尚不清楚。其病理随病程的发展而变化，早期可保留一些肾小球弥漫性细胞增生性炎症改变，以后表现不同程度的系膜增生性、膜性、局灶性肾小球硬化。

一、病因病机中医学认为本病的发病原因，大致有如下几个方面。

（1）风热上扰：小儿属“稚阳之体”、“头为诸阳之会”、“阳盛则热”，因肺郁不宣，咳嗽气迫，肺不能通调水道。导致全身水肿。

（2）肾虚肝亢：病后肾虚，水不涵木；则尿少而水肿反复发作。

木亢则风生，则见头昏目眩（高血压），风生冷滥，有碍肾关开阖。

（3）脾虚水冷：小儿先天不足，后天失调，真阳不能温煦脾土，脾虚不能制水，水湿不化，则久积影响肾泌浊，则尿少而黄或无尿，故水肿长久难于消失。

（4）热毒壅滞：素有水肿，外感时邪，引动湿热，热毒壅遏，以致阻塞经络不通，气血运行不利，肾的排泄功能障碍，清浊不分，故见尿血、尿淋或尿闭。

二、临床表现与诊断

1．临床表现慢性肾炎，临床表现比较复杂，主要症状有水肿、高血压和尿的变化。晚期可有贫血、肾衰竭，表现尿比重固定（1．010左右），酚红排泄率降低等，最后可发生尿毒症。临床上常按其主要表现分为下列类型，但各型之问可以转化。

（1）无症状型或隐伏型：此型比较少见。患者无自觉症状，但尿检查有微量蛋白，少数红、白细胞及管型，肾功能一般正常。上述情况可持续多年，不少患者逐渐自愈，但亦可隐伏发展至肾衰竭。此类患者如果发生咽炎或上呼吸道感染，常迅速（一般2～3天内，最多不超过一周）出现典型的肾炎症状。此时容易误诊为急性肾炎，其实是慢性肾炎急性发作。

（2）水肿型或肾病型：此型最常见。有显著水肿。尿检查有大量蛋白和管型，不含或仅有少量红细胞。血压不升高，肾功能大致正常，血浆蛋白显著降低，胆固醇增高。常易继发感染，如蜂窝织炎、丹毒、肺炎双球菌性腹膜炎或肺炎等。病程可持续数月或数年，以后水肿消退，可能又转变为隐伏型，如此可反复数次，多数患者最终逐渐发展成高血压及。肾功能减退。

（3）高血压型：此型较少见。主要表现为高血压，常在26／13kPa（200／100mmHg左右），有时可高达35／21kPa（260／160mmHg）以上。有高血压症状如头痛、头昏、视力模糊等。水肿及尿变化一般比较轻微，但肾功能常减退。眼底检查可见小动脉硬化，有棉花样渗出物，火焰状出血，严重时有视乳头水肿。

（4）混合型：即同时有显著水肿、高血压、尿的改变和肾功能减退等。

2．诊断有急性肾炎病史和蛋白尿、血尿、水肿、高血压及肾功能减退等典型病例，诊断无困难。但须与急性肾炎、慢性肾盂肾炎相鉴别。

三、辨证施治

1．风热上扰型

【辨证】素有水肿，复感外邪，发热头痛，脸色微红，烦躁口干，咳嗽痰少，小便淡黄，有时溺闭。指纹淡红已入二关，或脉象浮数。

【施治】清肺利水，息风消肿。

【方药】宣肺息风方：桑皮4g，钩藤、荆芥、白菊、泽泻、茯苓各10g，益母草、茅根各20g，甘草3g。日1剂，水煎，3次分服。

【加减】口渴烦饮者加石膏20g，肥知母10g，以清阳明胃热；舌苔干燥者加麦冬、花粉各10g，以养阴生津；久病尿蛋白难消失加蒲黄炭、丹皮各10g，以消蛋白。

2．热毒壅滞型

【辨证】水肿反复迁延日久，复感温毒之邪，发热头痛，口渴烦饮，脸红耳热，小便短赤，有时尿血、有时淋沥而痛。脉象洪数，指纹深红已入3关。

【施治】清热解毒，凉血利尿。

【方药】银翘白虎汤加减：石膏15g，粳米1撮，生地、丹皮各10g，知母、银花、连翘、桑皮、木通各8g。日1剂，水煎3次分服。

【加减】气喘咳嗽者，加麻绒6g，杏仁10g，赤小豆8g；小便淋沥而痛者加萆薜、萹蓄各8g；血尿甚加犀角（水牛角代，磨调）

5g。

3．肾虚肝亢型

【辨证】头及全身水肿，按之有凹，头目眩晕，性情急躁，神烦不安，手足心热，口干舌红，小便短少。脉象沉弦，指纹青紫已入二关。

【施治】益肾利水，平肝息风。

【方药】六味地黄丸加减：枸杞、丹皮、白芍各8g，泽泻、山药、茯苓、车前子、牛膝、猪苓各10g。日1剂，水煎，3次分服。

【加减】头晕目眩者加天麻、双钩藤各10g，以平肝息风（可降压）；水肿明显者加赤小豆10g，以利尿消肿。

4．脾虚水冷型

【辨证】水肿迁延不退，按之有凹，食少腹胀，大便稀溏，腰酸肢冷，小便短少。舌苔薄白，唇干质淡，脉象沉缓，指纹沉。

【施治】温脾扶阳，固气燥湿。

【方药】温脾胜湿汤加减：附子、白术、茯苓、桂枝、党参各8g，甘草6g，干姜5g，泽泻、猪苓各10g。日1剂，水煎，分3次分服。

【加减】腹中雷鸣者加姜朴6g，陈皮8g，以和胃散寒；小便淋漓加黄芪、革薜各10g，以益气通淋；腰痛酸软者加仙灵脾、仙茅、杜仲各8g，以温肾利湿。

四、辅助治疗

1．验方

（1）桔梗5g，杏仁5g，木通5g，苡仁5g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，大腹皮10g，陈皮10g，五加皮10g，葱白一小撮（以上为儿童量）。水煎服，日1剂（适用于肺气不宣，脾不健运，水停为患之慢性肾炎）。

（2）党参15g，茯苓9g，山药15g，苡仁15g，扁豆12g，芡实9g，莲子9g，半夏9g，陈皮6g，砂仁6g，香附9g，炙甘草9g，肉苁蓉9g，菟丝子9g。水煎服，日1剂（适用于脾肾两虚之慢性肾炎）。

（3）芡实15g，白术、枇杷叶、党参各6g，茯苓、淮山药、百合各10g，菟丝子、金樱子、黄精各12g。水煎服，日1剂，分2～3次分服（适用于小儿慢性肾炎，脾肾两虚证）。

（4）生黄芪、生苡仁、糯米各30g，赤小豆15g，鸡内金9g，金橘饼2枚。先以水600ml，煮黄芪20分钟捞去药渣，次入薏苡仁、赤小豆煮30分钟，再次入鸡内金（研细末）和糯米，煮熟成粥。此为1日量，2次分服，食后嚼服金橘饼1枚（适用于小儿慢性肾炎恢复期，属肾阳虚或肾气虚者）。

（5）黄芪、淮山药、薏米、扁豆、谷芽各15g，龟版、粟米须各30g，杜仲12g。水煎服，龟版先煎，日1剂，分2～3次分服（适用于小儿慢性肾炎，属脾肾两虚型，以持续蛋白尿为主要表现者）。

2．针灸疗方

（1）体针：取三阴交、合谷，内关、足三里穴。水肿甚者加复溜、水分穴；腰痛者加委中、肾俞穴。进针得气后不留针，每天行针1次，6次为1个疗程。

（2）耳针：取肺、脾、肾、三焦、内分泌穴。首先取好穴位，用甲紫作好标记，消毒后选皮内毫针用钳子夹针刺入穴内，盖以胶布，嘱咐患者每天指压3次，以加强刺激。

五、调护

（1）慢性肾炎病程长，应坚持长期治疗，定期复查，以免失治而致肾衰竭。

（2）锻炼身体，以增强机体的免疫力。

（3）饮食以低盐、富有营养又易消化的食物为主，巩固慢性肾炎的疗效。

（4）生活起居要有规律。每天按时活动，及时服药。

近读《名老中医之路》之《徐小圃先生治学二三事》，颇有感触。

徐先生家学渊源，幼承庭训，弱冠之年即悬壶问世，以善治小儿病名扬沪滨。但徐先生在行医之初，也曾偏重于“小儿纯阳，无烦益火”、“阳常有余，阴常不足”的理论，以及以“小儿热病最多”为指导思想，所以治疗用药方面，是按温病学的理法方药为准则的，是一个典型的走“温病派”之路的医生，用药多以清热滋阴之类的为主。

但后来，一个颇具戏剧性的插曲，让徐先生“改弦易辙”，从“温病派”走向“扶阳派”之路，从以清热滋阴为主转为外感广用麻桂、里证重用姜附，回归了《伤寒论》经方理路。

这个故事是这样的，徐先生爱子伯远，正在婴幼儿时期，有一年夏季，患了“伤寒病”。徐先生亲自诊治，但病情日进，恶候频见，几濒于危。全家十分焦急，徐先生亦感棘手。

当时，家属及亲朋好友向徐先生建议，何不请其道友祝味萄先生会诊一决？

徐老慨然叹曰：“我与祝君虽属莫逆之交，但学术观点不同，他擅温阳，人称‘祝附子’。今孩子患的是热病，若祝君来诊，莫非温药而已，此明知其‘抱薪救火’，我孰忍目睹其自焚耶!”

又逾日，患儿几将奄奄一息，亲友竭力敦促，与其束手待毙，何妨一试究竟。至此，徐先生乃请祝来家诊视，但没抱多大希望。

祝师一来，诊毕处方，果不出所料，第一味主药就是附子。

徐老即闭门入寝，等待不幸消息报来。而祝老则为之亲自煎药，守候病榻，自己奉药喂灌，夜未闭目，以观察病情演变。至东方拂晓，患儿身热渐退，两目张开，吞药服汤可自动张口。再给米汤喂服，已表示有饥饿之感。及至患儿安然入睡，祝老才和衣倒榻休息，全家无不欣喜自慰。

徐夫人即至徐先生寝室，敲门报喜。当徐先生听到门声时，即跃然而起，急问：“何时不行的?”

但一开门，见其老伴脸带春风，喜形于色，并告以病已好转，始知并非自己之所逆料。乃同往病室，细审病情，与昨日之情况，竟判若两人矣。再回顾榻旁，祝老鼻息浓浓，安入梦乡。虽由衷感激，亦不敢扰其清梦。于是含笑回房，加高其枕，坦然无忧地睡其大觉。

徐先生在其孩子完全恢复 健康 后，百感丛生，谓其家属曰：“速将我‘儿科专家’的招牌拿下来，我连自己的孩子都看不好，那里够得上这个‘儿科专家’的资格！我要拜祝兄为师，苦学三年，学成后再开业行医不迟。”意颇坚决，竟亲自登门执弟子礼。

祝老既惊又敬，扶之上座，曰：“我你是道中莫逆之交，各有各的长处，也各有片面之见，兄之治学精神，如此令人敬佩，吾将何辞以对?若对我祝附子有兴趣的话，今后将与兄切磋，相互取长补短。今如此称颂，则将置我于何地耶！如蒙垂青，待令公郎成长后学医，吾必厥尽绵薄，誓不负老兄之厚望也。”

后徐之二子伯远、仲才果随祝味菊学医。徐先生自此也一改故辙,由主“清”到主“温”,成为温阳派,“遂有祝派之称”。

从这个故事中，我再一次感受到了中医的博大精深和源远流长。也正如此，在中医理路上，也存在“主清”与“主温”的争论。这争论的背后，根源在于对人体阴阳二气认识的差别。

就以小儿为例。当今医生，一见小儿感冒发烧，动不动就是输液、打针，或者清热、滋阴，凉寒苦寒药迭进。把一个小感冒搞成重证。

关于小儿机体特点，历来就有两种不同认识。

《颅囟经》提出，“凡孩子三岁以下，呼为纯阳”；《小儿药证直诀·序言》也说：“小儿纯阳，无烦益火”；《临证指南医案·幼科要略》又强调了“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”之说。据此认识，在治疗小儿疾病时，宜用清凉力避温阳药物。

但亦有不少儿科学者，对纯阳之体的学说抱有相反的观点。如《保赤存真》的作者余梦塘云：“真阴有虚，真阳岂有无虚……此又不可徒执纯阳之论也。”

罗整齐在其《鲆溪医论选》中论及小儿机体特点时也说：“小儿年幼，阴气未充，故曰纯阳，原非阳气之有余也，特稚阳耳！稚阳之阳，其阳几何？”他们在治疗上主张以扶阳为主，称为温阳学派。这两种不同的学术见解，形成了儿科领域中“以清为主”和“以温为主”的两大学派，至今在儿科领域仍有着深刻的影响。

那么，经此变故的徐先生是如何认识小儿机体的呢？

徐先生从小儿机体“ 肉脆、血少、气弱 ”的生理特点出发，认为“ 阴属稚阴，阳为稚阳 ”，而决非“阳常有余，阴常不足”的“纯阳之体”，所以他在立论上特别强调阳气在人体中的重要性。

他非常欣赏《素问·生气通天论》中的“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”的论述，以及张介宾在《类经附翼·求正录·大宝论》中提出的“阳化气，阴成形”、“凡通体之温者，阳气也，一生之活者，阳气也”、“热为阳，寒为阴……热能生物”、“得阳则生，失阳则死”的观点。

对这些观点，他通过长期的临床实践，作了进一步的阐明。他认为，阳气在生理状态下是全身的动力，在病理状态下又是抗病的主力，而在儿科中尤为重要。

在治疗方法上，他推崇陈复正“圣人则扶阳抑阴”之论，主张治小儿疾病必须处处顾及阳气，并且善于在明辨的基础上识别真寒假热。 所以，他在临床上善用辛温解表、扶正达邪、温培脾肾之阳，以及潜阳育阴等治则；在用药配伍中，灵活全面，尤擅于各法之间和各药之间的联系，对于温与清的结合、剂量轻重尺度等，莫不丝丝入扣，恰到好处。

从以上论述来看，小儿并非阳常有余、阴常不足的“纯阳之体”， 而是阴阳二气还很稚弱的“稚阴稚阳”之体。 因此，在治小儿病时，一定要从“稚阴稚阳”之体这一基本属性出发，用药要“热则清之，寒则温之”，不能一概清热滋阴，方不失中医辩证论治之妙！

以下是徐先生用药的一些心得，对初涉中医者也别具启发意义，特摘录如下：

例如他对桂枝的应用，解肌透表必加生姜，有汗发热均伍芍药，无汗表实伍麻黄，项强伍葛根，太少合病用柴胡，清心泻火合黄连，烦渴除热加石膏，肺热、肠热合黄芩，里实腹痛合大黄，与附同用以温阳，与参、芪同用以益气，与甘、枣同用以补心脾，与饴糖同用以建中，与苓、术同用以利水，与五味于同用以纳气，与龙骨、牡蛎同用以潜阳镇惊。且常喜与磁石共投，加强其潜阳宁心的协同作用。他还常使用羌活与桂枝合伍，对风寒入络，头身体痛之寒痹证，效果卓著。

他对麻黄的应用尤多，凡有肺经见证者多用之。认为麻黄作用在于开肺气之闭郁，故喘咳之属实者，佐杏仁以化痰，虽无表证，均可用之，反之，表实无汗而无喘咳者，却并不采用麻黄，因麻黄之发汗解表，需赖桂枝之行血和营，若徒恃麻黄之发汗解表则无益也。

以小青龙汤为例，外感风寒、内挟水气者固必用，虽无表证而见喘咳者亦常用，随证加减，尤为灵活。如无汗表实者，用生麻黄去芍药，表虚有汗者用水炙麻黄，但喘咳不发热者用蜜炙麻黄，并去桂枝、芍药；表解但咳不喘者并去麻黄、桂枝。

治咳嗽时用五味子，取其五味俱备，非只酸收纳气而已。新咳、暴咳喜用干姜散寒，不宜见咳治咳；久咳不止，则重用五味子；若咳不畅快者，乃邪恋肺经，五味于则在禁用之列。痰多加白芥子；顽痰喘咳，历久不化者加竹节、白附。

徐先生在临证之暇常谆谆教诲门人，药不论寒温，要在审辨证情，正确掌握辨证论治的精神实质。桂、麻、附于等虽性温力猛，易以化热助火，亡阴劫液，但使用确当，能收奇效。不然，即桑、菊、荆、防亦足偾事。

关键在于用之得当与否，世无明知温热偏胜而妄施温药者。若确系风寒表证，因其壮热而不敢及时投以辛温发散，反以轻清宣透或苦寒抑热，则难免贻误病情。殊不知发热者乃正邪相争之反映，邪气盛，正气尚旺，则发热愈壮，如能及时应用麻、桂，使寒邪得以外拗，不使病邪由表及里，由阳及阴，祛其邪，亦即扶其正也。徐老的教导对我们过去畏麻、桂等辛温药如蛇蝎的疑窦，豁然如释。