药物性肌病会恢复吗

　　一、小腿肌肉萎缩形成的原因有哪些

　　1.自体免疫:由不明的因子激活的人体的免疫反应去对抗运动神经元，造成运动神经元的死亡。2.神经营养的缺乏:目前在体外贾验结果发现运动元的存活必须依赖某些比如BDNF，FGF，CNTF，IGF-2及NT3-5等等。3.病毒的侵犯:有人提出运动神经元的伤害有可能类似小儿麻痹病毒侵犯运动神经元的结果。4.毒性物质:比如铅(Pb)、锰(Mn)等重金属中毒;过多激活性胺基酸及自由基的刺激造成运动神经元的死亡。5、遗传因素:此类病人占全部运动神经元疾病患者大约5~10%，但无法解释散发性病人的原因。

　　症状表现

　　一、肌源性小腿肌肉萎缩：肌营养不良为常见症状，营养不良性肌强直症，多发性肌炎外伤如挤压综合征等，周期性麻痹;缺血性肌病;代谢性肌病;内分泌性肌病;药源性肌病;为神经肌肉传递障碍如重症肌无力等。

　　二、废用性小腿肌肉萎缩：上运动神经元病变，是由肌肉长期不运动，引起恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、脊髓灰质炎、自身免疫性疾病等全身消耗性疾病，病人长期减少运动而导致肌肉的萎缩。

　　三、神经源性小腿肌肉萎缩：主要是下运动神经元和脊髓病变，引起脊椎椎骨骨质增生，椎间盘病变脊神经肿瘤蛛网膜炎神经炎神经丛，脊神经肿瘤蛛网膜炎神经炎神经丛病变神经，损伤脊髓空洞症，运动神经元性疾病，格林-巴利综合征，脊髓病变和脑部病变导致的废用性肌萎缩症等。

　　二、小腿肌肉萎缩的.有效护理措施是什么

　　1、保持乐观愉快的情绪。较强烈的长期或反复精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪变化，可使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，使肌跳加重，使小腿肌肉萎缩发展。

　　2、合理调配饮食结构。小腿肌肉萎缩患者需要高蛋白、高能量饮食补充，提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所必需的物质，以增强肌力、增长肌肉，早期采用高蛋白、富含维生素、磷脂和微量元素的食物，并积极配合药膳，如山药、薏米、莲子心、陈皮、太子参、百合等，小腿肌肉萎缩患者禁食辛辣食物，戒除烟、酒。

　　3、劳逸结合。小腿肌肉萎缩患者忌强行性功能锻炼，因为强行性功能锻炼会因骨骼肌疲劳，而不利于骨骼肌功能的恢复、肌细胞的再生和修复。

　　4、预防感冒、胃肠炎。小腿肌肉萎缩患者由于自身免疫机能低下，或者存在着某种免疫缺陷，一旦感冒，病情加重，病程延长，小腿肌肉萎缩的病情加重，特别是球麻痹的小腿肌肉萎缩患者易并发肺部感染，如不及时防治，预后不良，甚至危及小腿肌肉萎缩患者生命。

　　三、如何有效预防小腿肌肉萎缩

　　大家在日常生活中一定要改掉酗酒的不良习惯，避免与能引起小腿肌肉萎缩因素接触，减少酒精化学毒性，以免组织吸收。如果是在深水潜水、高空飞行、高压等环境工作的人员一定要做好劳动保护，如果出现该病一定要积极就医，另外也要改变工种。

　　加强髋部的自我保护意识，走路时要留意脚下，不要摔跤，尤其是在冬天下雪之后，在走路方法一定要注意，做好防滑，避免摔倒。在进行体育锻炼前，应充分做好髋部的预备活动，以感觉身体发热、四肢灵活为度。在扛、背重物时，要免得髋部扭伤，不要干过重的活。

　　很多老年人喜欢久坐，认为这样非常轻松、舒服。但是大家要知道“久坐者伤肉”。坐是消除疲劳的必要休息，可长期坐着，会让肌肉缺少锻炼，导致肌肉松弛，加快肌肉萎缩、衰退。所以老年人要尽量多参加户外活动，多进行锻炼，不要坐得过多、过长，要知道“生命在于运动”。

　　四、腿部出现肌肉萎缩应该如何锻炼

　　1，锻炼要有针对性日常生活中不少病人的锻炼方法并不适宜，如下肢肌肉萎缩，有人单用走路的方法去锻炼，以为走得越多越好，实际上这样做不仅不能有效地增强肌力，反而会造成关节损伤。又如有的患者采用手指滚动核桃和健身球的方法锻炼萎缩的上肢，岂不知这样做只能增强手指动作的协调及手部肌肉的耐力，而不能使手臂部肌力增强和肌肉增粗。肌肉萎缩的锻炼要有针对性，哪些肌肉发生了萎缩，就锻炼哪些肌肉，不要用健康肌肉的运动来代替萎缩肌肉的运动，例如不要以耸肩、外展代替前臂旋转等。

　　2，掌握好运动节奏肌肉萎缩患者的锻炼，在时间间隔上有一定要求。肌肉有了足够的休息时间，疲劳才能充分消除，消耗掉的营养物质也才能得到充分补偿，并通过超量补偿使肌肉逐渐肥大。反之，若锻炼过于频繁，肌肉得不到充分休息，肌力也就不能增强。因此，锻炼要讲究节奏，并非越多越好。

　　3，掌握好运动量锻炼时，人们常选用哑铃、沙袋和拉簧、拉橡皮条等方法加大运动量。那么，应选择多少重量的哑铃、沙袋以及什么样的拉簧和橡皮条才合适呢？这应根据各人的肌力基础而定，一般应超过本人最大肌力的1/3。同时，疼痛也可能是肌肉损伤的信号，故在锻炼时应注意选择无痛的动作，并对疼痛进行积极治疗。

他汀是预防和治疗心血管疾病的基石，安全性和耐受性良好。虽然他汀相关的肌肉不良反应少见，但却直接影响患者的生活质量，影响患者用药的依从性，影响临床预后。且与他汀相关肌病受到医患双方的高度关注。

一. SAMS定义

欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）的共识指出，他汀相关的肌肉症状（SAMS）定义是依据患者症状和肌酸激酶（CK）升高幅度来进行分类。CK水平正常或轻微升高的肌痛者，可能与他汀治疗相关，但因果效应并不确定。CK水平中度升高伴有肌肉症状，常常是由于体力活动，但也有可能与他汀有关。横纹肌溶解症是指有肌肉症状、CK水平达到正常值上限的40倍、有潜在肾损害，和（或）肌红蛋白尿。

二. SAMS临床特征

他汀类药物诱发的肌痛和肌病通常表现为对称性近端肌无力和（或）疼痛。也可能有肌肉压痛和功能障碍，如手臂抬举过头困难、从坐位起身困难或爬楼梯困难；患者常描述这些症状为乏力或疲倦。非对称性不适较为不常见。其他症状包括痛性痉挛，如夜间痛性痉挛和肌腱疼痛。部分患者血清肌酸激酶（CK）升高。

肌肉症状通常在开始使用药物后数周到数月内出现，但也可能发生在治疗期间的任何时候。停药后经过数日至数周，肌痛和肌无力症状缓解，血清CK浓度恢复正常。

三. SAMS临床分级

"2014年美国国家脂质协会他汀类药物肌肉安全性工作组"将他汀药物相关肌肉不良事件的分级，按照轻重程度分为5级。

（1）肌痛

包括肌肉钝痛、酸痛、僵硬、压痛或者运动时或之后即刻痛性痉挛，而CK水平正常。肌痛症状可被描述为与病毒性综合征类似的肌痛症状。

（2）肌病

非疼痛引起的肌无力，伴或不伴有CK升高。

（3）肌炎

肌肉炎症。

（4）肌坏死

与未使用他汀类药物治疗的基线CK水平相比，或者对年龄、种族、性别进行校正后的正常上限相比，肌酶升高分为以下三个等级。

（5）临床横纹肌溶解

肌坏死伴肌红蛋白尿或急性肾衰。

四. SAMS影响因素

（1）高龄患者（尤其大于80岁）、女性多见；

（2）体型瘦小、虚弱者多见；

（3）多系统疾病，如慢性肾功能不全尤以糖尿病肾功能不全者多见；

（4）多种药物合用

包括二甲苯氧庚酸、大环内酯类、唑类抗真菌药、环孢霉素、CYP450抑制剂以及复方药物如维生素、矿物质、草药。

（5）特殊状态如感染、创伤、围术期、强体力劳动；

（6）与特殊药物联用或酗酒；

（7）应用大剂量、高强度的他汀；

（8）特殊人群

包括甲状腺功能减退、肌酸激酶（CK）升高病史、既往服用降脂药物出现肌痛、肌肉症状家族史以及治疗过程中出现无法解释的肌肉痉挛等。

（9）遗传因素

有机阴离子转运多肽1B1（0ATP1B1）因单核苷酸多态性引发功能缺陷，可致他汀药效及毒副作用存在个体差异，已明确为重要遗传影响因素。此外，细胞色素P450酶系、肠P-糖蛋白编码基因和辅酶Q10代谢相关基因的遗传变异都能直接影响他汀的分解代谢，造成个体易患SAMS。

五. SAMS评估

1. 他汀停药后症状改善

停用和再次启用他汀是确定他汀不耐受的主要策略。新闻和互联网上的他汀不良事件报道已经对该类药物的合理使用产生了不好的影响，或者反安慰剂效应。诊断真正的他汀不耐受需要通过安慰剂对照评估，但这在日常临床工作中是不切实际的。

肌肉症状的特征、开始时间和消失时间对评估肌痛非常重要。下面这些情况不太可能是他汀不耐受：（1）服药后立即出现症状，停药后数分钟至数小时内消失；2）停药后12周内症状不改善或消失；（3）停药后>12周，症状仍不改善或消失；（4）与其他降脂药或其他类型的药物合用时出现的症状。

2. 临床工具

美国脂质学会（NLA）提出了SAMS临床指数（SAMS-CI），将真正的SAMS分类为很有可能（9~11分）、可能（7~8分）和不太可能（<7分）三类。SAMS-CI<7分对不太可能为真正SAMS的阴性预测值为91%。

表1. 他汀肌痛临床指数评分

六. SAMS管理

1. 治疗期间患者报告肌痛等症状时的处理

①若患者主诉有肌肉症状，应及时检测CK，并与治疗前CK水平相比较。甲状腺功能减退者易发生SAMS，故对于有SAMS的患者还应检测促甲状腺激素水平；

②若患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，伴或不伴CK升高时，应先排除常见的原因，如运动和体力劳动；

③当患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK不升高或中度升高（参考值上限的3~10倍）时，应加强随访，每周检测CK水平，直至排除药物作用或症状恶化。如果连续检测CK呈进行性升高，应慎重考虑减少药物剂量或暂时停药，然后决定是否或何时再开始治疗；

④一旦患者发生横纹肌溶解，应立即停止他汀类药物治疗，必要时住院行水化治疗。一旦患者恢复，应重新、仔细评估他汀治疗的风险-获益情况。

2. 对服用他汀曾出现过SAMS患者的处理

（1）EAS推荐

如果停用他汀后症状消失或CK恢复正常，应考虑低剂量同样他汀治疗或换用另一种他汀。如果耐受，可以逐渐上调剂量以获得LDL-C靶目标，或尽可能降低LDL-C直至出现最轻的肌肉症状。如果这些治疗策略不能耐受，可考虑隔日用药或每周两次用药，以获得LDL-C目标值。通常，较低剂量、高强度、半衰期长的他汀更合适。

EAS具体方案为：如果确定患者有SAMS，第一步是在停用他汀2周至4周后，重新给予患者另一种他汀，使用常规剂量。如果重新给药的患者仍然不能耐受他汀，医生应该继续尝试，使用低剂量强效他汀，如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，或者建议患者隔日服用他汀，或者每周服用两次他汀。如果仍然不成功，接下来可能需要再尝试最大可耐受剂量的他汀，加用其他降脂药物，特别是加用依折麦布，使LDL-C达到目标水平。如果他汀治疗仍然不成功，医生可以考虑在依折麦布基础上加用贝特类药物，或加用胆酸螯合剂，不过贝特类药物中不要使用吉非贝齐。

（2）中国他汀类药物安全性评价专家组推荐

①更改他汀种类

对SAMS易感或停用后再次接受他汀治疗的患者，尽量选用诱发SAMS可能性相对较小的他汀类药物。

②调整药物剂量

强化治疗过程中，患者若出现相关肌病，可适当减少药物用量并严密观察临床症状及实验室指标变化。

③间断给药

瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的半衰期相对较长，约15~20小时，为间断用药治疗提供可能。

④药物联合治疗

在他汀的基础上加用其他调脂药如依折麦布、贝特类、缓释型烟酸等，不仅能达到全面调脂的目标，还能减少单独他汀治疗的药物用量，降低相关肌病的发病率。

3.将生活方式改变作为降低LDL-C的一线治疗

良好的生活方式包括 健康 饮食，保持正常体重，避免烟草制品和规律运动。生活方式改变对不能耐受治疗的SAMS患者尤为重要。

需要注意的是，患者服用他汀后出现的肌肉不良反应并不全是SAMS，在因SAMS而停用他汀前，医生需要明确肌肉相关事件是否是由药物引起。有研究显示，因副作用而停用他汀的人群中，有超过70%的患者可以成功使用另一种他汀。EAS建议，医生需要尝试、尝试、再尝试使用他汀，需要强调他汀治疗的强大心血管获益，解释他汀治疗的长期安全性和有效性。因此，在临床工作中，医生要与患者进行充分有效的沟通和解释，打消患者的疑虑，提高他汀治疗依从性。

参考文献

1.他汀类药物安全性评价工作组.他汀类药物安全性评价专家共识[J].中国心血管病杂志,2014,42(11):890-894.

2.Backes JM, Ruisinger JF, Gibson CA, et al. Statin-Associated Muscle Symptoms - Managing the Highly Intolerant. J Clin Lipidol 2017,11:24-33.

3.Robert S. Rosenson， et al. Optimizing Cholesterol Treatment in Patients With Muscle Complaints. J Am Coll Cardiol 2017,70:1290-301.

4.Statin Intolerance: Not a Myth. ACC. Aug 12, 2015

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编辑 刘明玉┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉