《中医伤科按摩学》【第八章】第一节　臀部病症

一、梨状肌损伤综合征

梨状肌损伤是引起急、慢性坐骨神经痛的常见病因。一般认为，腓总神经高位分支。自梨状肌肌束间穿出，或坐骨神经自梨状肌肌腹中穿出。当梨状肌损伤，发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时，该肌间隙或该肌上、下孔变狭窄，挤压其间穿出的神经（主要是坐骨神经）、血管，而出现一系列临床症状、体征，故称之为梨状肌损伤综合征。

【解剖生理】

梨状肌位于臀部深层，分布于小骨盆的内面，起自２到４骶椎前面两侧，出坐骨大孔入臀部，形成腱绕过髋关节囊后面，止于股骨大转子尖。该肌与骶髂关节前韧带及骶１到３神经接触紧密，并受骶１到２神经发出的肌支支配，收缩时将大腿外展外旋。

梨状肌经坐骨大孔时，其上、下留有一定空隙，分别称为梨状肌上孔和梨状肌下孔。梨状肌上孔（其上缘为坐骨大切迹，下缘为梨状肌上缘），有臀上动、静脉（分布于臀部肌肉）及臀上神经（支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌）通过。梨状肌下孔（上界为梨状肌下缘，下界为坐骨棘和骶棘韧带），有阴部神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经（支配臀大肌）和臀下动脉、静脉通过。

坐骨神经与梨状肌的关系：根据我国解剖学家潘名紫对722例成人尸体的研究结果证明，坐骨神经总干从梨状肌下孔出盆腔者占百分之六十一点六，为正常型；坐骨神经穿梨状肌、胫神经出梨状肌下缘，腓总神经穿梨状肌等变异情况占百分之三十八点四。

梨状肌表面投影：髂后上棘与尾骨尖连线的中点向股骨大转子尖端划一连线，为梨状肌下缘；髂后上棘与股骨大转子尖端划一连线，为梨状肌上缘；三者连线之内即为梨状肌表现投影。

【病因病理】

１．损伤　多由大腿内旋、下蹲位突然站立，或腰部前屈伸直时，骨盆发生旋转，使梨状肌受到过度牵拉而致伤。亦可在髋部扭闪时，髋关节急剧外旋，梨状肌猛烈收缩而致伤。其病理反应为渗出、出血、肌紧张或筋膜破裂、肌束隆起，或损伤愈合过程中的结缔组织增生、粘连等，使梨状肌上、下孔变狭窄，其上、下孔所通过的神经、血管受到机械性刺激而发生炎症改变，局部瘀肿、缺氧及功能障碍。久之，则引起臀部及下肢筋肉萎缩和发凉等继发性改变。

２．劳损或受凉　部分病例可仅有因过劳或夜间受凉，而产生臀部疼痛，小腿外侧麻木，或腓总神经麻痹的症状和体征，此种情况可能与坐骨神经和梨状肌变异有关。若邻近组织器官炎症，使骶１、２神经根或骶丛神经受到刺激，亦可继发梨状肌痉挛，而出现坐骨神经痛。

３．梨状肌变异　由于神经穿过肌腹，当肌束幅度改变，肌肉两束之间隙减小，压迫穿过其间的坐骨神经或腓总神经，而出现下肢疼痛。

【临床表现与诊断】

（病史　本病多有臀部急、慢性损伤史或受凉史。少数病例与邻近组织器官的损伤或炎症有关。

２．症状　典型症状是臀部疼痛伴同侧坐骨神经痛。轻者臀部有深在性的疼痛、不适或酸胀感。重者出现刀割样样剧痛，不能入睡，生活不能自理。坐骨神经痛伴沿坐骨神经分布区（大腿后侧、国窝、小腿外侧或前侧、踝、足背至足趾）扩散性疼痛；或有小腿外侧或前外侧的皮肤麻木区。咳嗽、喷嚏或大便用力时疼痛加重。个别病例疼痛可扩散至腰部，或向小腹部及大腿外侧扩散，亦可出现会阴部不适，阴囊、睾丸抽痛，阴茎不能勃起（与压迫阴部神经、血管有关）。有的病例遇气候变化时加重。极少数严重病例，病人呈强迫体位，走路时身体半屈曲，鸭步移行或跛行。

３．检查　腰部无压痛与畸形，活动不受限。在梨状肌体表投影区，可触及该肌腹呈条索样隆起，压痛明显，并沿坐骨神经放散痛。亦可有梨状肌呈弥漫性肿胀、肌束变硬、弹性差。病久者，伤侧臀部肌肉萎缩、松软、肌张力低。梨状肌紧张试验阳性（病人俯卧位。术者立于伤侧，一手固定股部下段，另手握拿踝部，将膝关节屈曲九十度，使小腿外展。此时，股骨大转子外旋，拉紧梨状肌，若臀部与下肢出现疼痛，再将小腿内收，使梨状肌放松，症状减轻或消失）；直腿抬高试验在六十度以前痛著，超过六十度以后则疼痛减轻（即说明为非根性体征）。下肢腱反射正常，屈颈试验和颈静脉压迫试验均为阴性，此点可与腰椎间盘突出症相鉴别。

单纯的梨状肌损伤，根据病史、症状、体征，即可做出诊断。其与腰椎间盘突出症的主要区别点，在于无椎间盘突出症的腰部体征。若与腰椎间盘突出症同时伴法，或继发于椎间盘突出，则可兼有两者的症状、体征，而以明显的腰部体征和坐骨神经根受压为主要特征。与坐骨神经炎的主要区别点，是后者由感染引起，而且沿坐骨神经径路均有压痛，用消炎及维生素B类药物治疗，配合理疗、按摩等，有助于疼痛的缓解和炎症的消除。

【治疗】

１．原则　舒筋通络，活血化瘀，消炎止痛。

２．施术部位　伤侧臀部及下肢。

３．取穴　伤侧上缪、居缪、环跳、风池、委中、足三里、承山、悬钟、昆仑、阳陵泉、对侧扭伤穴。

４．主要手法　抚摩、推揉、拨、压、动。

５．治疗时间与刺激量　急性损伤，十负重左右１次，手法刺激宜轻；慢性者，十五负重１次，手法刺激宜重。

６．手法操作

（１）急性梨状肌损伤

弹拨理筋镇定法　病人取俯卧位，两下肢伸直，足尖内收，使臀部肌肉放松。术者立于伤侧（首先触清损伤部位与伤情），用手掌抚摩、按揉臀骶部数分钟。而后，一手拇指顺该肌纤维方向上牵，另手拇指弹拨该肌２到３次，或将离位之纤维束顺滑按压于原位，恢复其解剖位置；继之，双手拇指顺该肌纤维方向抵止端施理筋手法数次，以舒顺筋肉；再以拇指压于病变部位镇定１分钟。揉压委中、承山穴１分钟（或对侧扭伤穴），达到舒筋通络，解痉镇痛之目的。

（２）慢性梨状肌损伤（分以下两个步骤）

按揉拨理滚压法　病人取俯卧位。术者立于伤侧，用手掌或前臂先轻后重，按揉臀部数分钟；拇指或肘尖拨梨状肌及周围痛点（以病人耐受为度），双手拇指重叠顺梨状肌纤维方向向抵止端推理、按压５到７遍。拇指揉、拨、压或掌指关节滚下肢坐骨神经路线５到７分钟。指压环跳、委中、承山、昆仑等穴各零点五到一分钟。

回旋屈拉下肢法　病人取仰卧位，助手按压健肢固定。术者立于伤侧，一手握其踝部，另手扶膝部，将伤肢尽力屈曲、内收、内旋拨直下肢；然后，屈拉伤肢数次。拇指揉压居缪、风市、阳陵泉、悬钟，大鱼际部压放气冲穴。

【注意事项】

１．急性损伤　手法后，嘱病人在３到５日内勿参加体力劳动，并隔日复诊１次。慢性损伤，每日治疗１次，治疗期间勿参加重体力劳动。

２．若伤侧臀部及下肢发凉、天气变化痛著者，应在腰、骶部加揉搓手法数分钟，臀部及下肢加捏拿、叩打手法数分钟，使肢体温热为度。

３．损伤超过１周者，在手法治疗期间，配合食醋加白酒热敷，二十分钟一次，每日１到２次，１周为１疗程。亦可配合适当的体疗，以提高疗效。

４．封闭疗法　用百分之一普鲁卡因５毫升加醋酸强的松龙二十五毫克，作痛点封闭，５天１次注射５次为１疗程。

５．手术疗法　对个别陈旧性损伤的病例，保守疗法无效者，可以考虑梨状肌松解术或切断术，解除对坐骨神经的压迫。

二、臂上皮神经区损伤综合征

在腰臀部筋肉的急慢性损伤中，多直接或间接地影响到臂上皮神经。主要为臀上皮神经在走行中离位，或其邻近组织损伤，使该神经受到挤压，而产生急、慢性腰臀部伴同侧下肢膝平面以上的疼痛。

【解剖生理】

臀上皮神经是由１到３腰脊神经后支的外侧皮支组成。在深层于１到４腰椎横突间骶棘肌外缘及附着于此处的腰背深筋膜之间穿过，达骶棘肌纤维间；在中层，穿过骶棘肌纤维行走于骶棘肌与腰背浅筋膜之间；在浅层，由腰背浅筋膜穿出到皮下筋膜中；最后，在第４腰椎棘突与髂嵴中点连线的外三之一处越过髂嵴，分布于臀上部皮肤。臀上皮神经伴行的血管，主要来自腰部和臀部的动脉，分别汇入腰静脉和臀上静脉。

【病因病理】

本病多因劳动或运动时，腰骶部过度扭伤、伸屈，或腰臀部受到直接暴力的撞击，致局部深、浅筋膜和肌肉损伤。受伤组织反应性充血、渗出、肿胀，继而机化，伤处肌肉与筋膜发生粘连、挛缩，压迫营养血管，使血流不畅，代谢发生障碍，挤压、牵拉行走于该部的臀上皮神经，或使其在行走中离位，而产生疼痛。

当暴力伤及皮下筋膜时，可致筋膜破裂，脂肪小叶水肿，从破裂处膨出形成脂肪瘤，牵拉或挤压位于其间的臀上皮神经的细小分支，亦是产生疼痛不原因。

髂骨骨折或变形、骨折增生等，可直接刺激跨越髂嵴的臀上皮神经而产生疼痛。与该神经伴行的血管也会受到牵拉、压迫或破裂，损伤血管局部因出血、血肿机化而粘连，进一步累及臀上皮神经。

慢性劳损或陈伤未愈，损伤局部和相应部位的血液循环发生障碍，组织液渗出，肌纤维脂肪样变，血管壁正常形态结构发生变化，劳损局部发生粘连。这一系列病理改变刺激神经末梢，产生臀上皮神经区疼痛。由于该神经长期受压迫或牵拉，其结果必然影响神经的传导功能，甚至引起神经组织结构发生改变，导致臀上皮神经炎。或由于该神经受粘连包绕而变粗，且较固定，不能适应下肢的正常活动。当腰部前屈和端坐时，腰部筋肉、筋膜、皮肤紧张，使皮神经进一步受到牵拉、刺激，疼痛加重，并通过脊神经后支传入中枢，引起反射性腿痛，但疼痛多不过膝。

【临床表现与诊断】

１．病人常有腰、骶部急性损伤或慢性劳损史。

２．伤侧腰臀部疼痛，多为刺痛、撕裂样痛、或酸痛不适，可出现同侧下肢膝平面以上的牵扯样疼痛。疼痛部位较深，区域模糊。

３．弯腰及行走不便，起坐困难，腰部无力。由坐位改人立位时，病人多需多手扶膝才能勉强站起。直腿抬高受限，并出现腰部和大腿后部的牵涉性痛。

４．伤侧下腰部及臀部皮肤紧张、肌肉痉挛。髂嵴中点下方可触及软组织内有一滚动、高起的绳索状物，一般宽约１厘米、长约３到４厘米，压之酸胀、麻痛难忍，重压可引起或加重下肢的疼痛。偶可触及该物之旁的沟痕，周围组织肿胀明显。慢性损伤，局部可触及更为粗大的绳索状物，活动度大，但压痛不明显。

５．在痛点处用百分之二奴fo卡因４毫升加醋酸强的松龙十二点五毫克急性封闭，则腰臀部疼痛及下肢反射痛均消失。腰前屈活动和伤侧直腿抬高姿势改善。

６．X线检查　除偶可发现髂嵴异常外，一般无异常改变。根据病史、症状及局部体征，即可明确诊断。但不少病例可伴有腰椎后关节紊乱、腰椎间盘突出、或梨状肌损伤等，应细心检查，注意鉴别。

【治疗】

１．原则　舒筋筋络，活血祛瘀，解痉止痛。

２．施术部位　以伤侧腰、臀部为主，下肢为辅。

３．取穴　腰、臀部痛点、环跳、居缪、殷门、委中、风市、阳陵泉。急性者加耳穴的腰、臀点及对侧上肢的扭伤穴。

４．主要手法　推、揉、拨、按。

５．治疗时间与刺激量　急性损伤，每次治疗十分钟左右，隔日一次；慢性者，每次治疗二十分钟左右，日一次。刺激量以病人能耐受为度。

６．手法操作（分以下六个步骤）

（１）推揉拨理腰部法　病人取俯卧位。术者立于伤侧，用双手掌由上而下推、揉腰骶部脊柱两侧数分钟；而后，双手拇指从上往下分拨、推理数十遍，使腰部筋肉松软、舒顺。

（２）摩揉臀部活血法　病人取俯卧位。术者立于伤侧，用一手或双手掌摩揉伤侧臀部２到３分钟，或以温热为度，以达到活血之目的。

（３）牵推按压舒筋法　病人取俯卧位。术者立于伤侧，在迟及异常滚动、高起的绳索状物与原位之沟痕以后，用一手拇指按压于该绳索状物的上端，向上推牵固定于髂嵴，另手拇指将其按压于原位；而后，该拇指由上而下滑按理筋，使其平复。术后，嘱病人卧床休息，３日内避免腰部活动。本法适用于急性损伤。

（４）弹拨理筋祛瘀法　病人取俯卧位。术者立于伤侧，一手固定于健侧臀部，另手拇指弹拨伤侧臀部粗大之筋肉（即绳索状物）数十次；而后，拇指按压于其上向下推理数遍；拇指按压痛点及环跳穴１到２分钟。可达到松解粘连，活血祛瘀，镇静止痛的目的。本手法适用于慢性损伤。

（５）揉滚股后点穴法　病人取俯卧位。术者立于伤侧，用手掌或肘部揉下肢后部数遍；而后，用一手掌关节部滚大腿后部３到５分钟；拇指压殷门、委中穴。

（６）推揉股前屈伸法　病人取仰卧位。术者立于伤侧，一手掌由上而下推、揉大腿前外侧部３到５分钟；多指捏拿股四头肌数遍；拇指压居缪、风市、阳陵泉，大鱼际部压放气冲穴。一手握踝部，另手扶膝部，将膝髋关节屈、伸数次。

【注意事项】

１．急性损伤，减去第四步手法；慢性损伤，减去地三步手法。

２．手法治疗可同时配合内腹铁弹丸，每次６克，每日２到３次；亦可用百分之一普鲁卡因４毫升加醋酸强的松龙二十五毫克，作臀上皮神经区痛点封闭，５到７日注射１次，注射３到５次为１疗程。

３．非手术疗法无效或效果不佳时可作腰背筋膜和臀上皮神经松解术。若属髂嵴发育异常，可手术切断该臀上皮神经，腰腿痛可消失，但会遗留局部麻木感。

三、臀大肌劳损

臀大肌是位于臀部皮下最浅层的一块厚大肌肉，能防止躯干前倾。该肌起自髂骨翼外面及骶骨背面，止于股骨的臀肌粗隆，移行于髂胫束后缘。受腰５到骶２神经组成的臀下神经支配，收缩时可将大腿后伸。

【诊断要点】

１．本病多发生于长期弯腰或坐位工作者，起病较缓慢。

２．伤后表现为臀部酸胀、疼痛，不能久坐，取坐位后难以站立。臀肌下筋膜受累者，疼痛可窜至下肢，或出现小腿腓侧麻木。严重者，只能取侧健侧卧位，翻身困难。

３．检查时，可在髂后上棘外缘触及疼痛区。局部肌束隆起、变硬。个别病例，在拇指滑动按压时，疼痛可沿大腿后侧向小腿腓侧或足部放散。直腿抬高可有不同程度受限，抗阻力髋关节后伸试验阳性。

【手法治疗】

（１）按揉弹拨推压法　病人俯卧位。术者力于伤侧，用手掌按揉损伤部位３到５分钟；而后，双手拇指重叠弹拨、推理、按压髂后上棘外缘痛性索条状物。

（２）下肢回旋顿拉法　操作方法同慢性梨状肌损伤“回旋屈拉下肢法”。

（３）其它疗法　同梨状肌损伤。

四、阔筋膜张肌损伤

阔筋膜张肌起于髂前上棘，肌腹在阔筋膜两层之间，向下移行于髂胫束前缘；该肌受腰４、５及骶１神经组成的臀上神经支配；该肌收缩时可紧张髂胫束并屈曲大腿。髂胫束；大腿深筋膜的表层，称为阔筋膜，其上方附着于腹股沟韧带和髂嵴，并延续于臀筋膜，向下方附着于膝关节周围骨凸，并延续至小腿筋膜。阔筋膜位于大腿外侧的部分最厚，称为髂胫束。髂胫束起自髂嵴，经股外侧止于胫骨外侧髁。

【诊断要点】

１．急性损伤，多由膝关节伸直时大腿急剧后伸引起；慢性者，多为长期弯腰或坐位工作，髋关节经常处于屈曲位引起该肌短缩、变性或无菌性炎症。部分病例可因两下肢重力不平衡，使该肌产生劳损。

２．髋部酸痛不适，伤肢沉重无力。急性者，在行走提腿时髋部疼痛明显，不能单腿着地负重。病久震耳髋部前外方可有麻木感，疼痛多沿大腿外侧放散到膝部。损伤严重者，大腿外侧发紧，走路难以控制，足尖朝外、跛行。

３．检查时，可在髂前上棘下方和股骨大转子前上方有一压痛区，该肌变硬，滑动按压时，疼痛可扩散到膝部。急性期，压痛区可触及组织肿胀。慢性者，多伴有髂胫束挛缩，并可出现．“弹响髋”。嘱病人伸屈髋关节时，可触及腱性索条在手下滑动并发出响声。髋关节后伸活动及阔筋膜张肌紧张试验阳性。

【手法治疗】

（１）侧卧弹拨推按法　病人健侧卧位。术者立其前方，双手拇指放于压痛区，由轻到重的弹拨该肌腹一到数分钟，待大腿外侧有热感时，再用拇指上下推理、按压挛缩，变硬之筋肉数遍。

（２）回旋屈拉下肢法　同梨状肌损伤“回旋屈拉下肢法”，以下肢中立位屈拉为主。

（３）其它疗法　同梨状肌损伤。

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