妊娠期肌瘤变大威胁胎儿安全 多学科联合手术摘除“头上大石”

近日，一名年轻孕妈妈在南方医院增城院区多学科联合手术治疗下，成功摘除悬在胎儿上方的大肌瘤。

原来，孕妈妈朱女士（化名）在孕前就知道自己有子宫肌瘤，但那时候仅2厘米，也没有其他症状，经咨询医生不影响怀孕，于是没有进行处理。怀孕后朱女士第一时间到南方医院增城院区妇产科检查，发现其肌瘤不止一个，且肌瘤在长大，最大可达5厘米（大概鸭蛋大小）。经医生评估，认为肌瘤目前没有影响宝宝的生长，只要孕期不变性，不危及胎儿安全及成长，也是可以继续妊娠的，若有不适务必要尽快就诊。一个月后，朱女士突发腹痛，谨记医生嘱托的她第一时间前往医院复诊，发现肌瘤竟然长到了13cm，砖头大小的肌瘤如巨石般压在子宫顶上，而疼痛就是肌瘤变性的症状，于是进一步住院治疗。然而，经过数天规范的保守治疗后，患者腹痛症状无明显好转，还可疑合并了阑尾炎发作。该院妇产科立即组织普通外科、医学影像科、药学部等多学科会诊，逐帧地进行影像分析，细心的医生发现患者肌瘤完全在浆膜下，和子宫之间凭着拇指粗的蒂相连，里面就是粗大的血管，如果不做手术，症状缓解慢，肌瘤还可能长大，甚至可能发生蒂扭转，阑尾炎也需要明确和处理，这些都是影响宝宝安全成长的不利因素。各科室专家通过充分评估，一致认为孕期肌瘤手术虽然不常见，但这一例有探查处理的意义，对后续妊娠安全更为有利。

听到医生转述的治疗方案与建议后，朱女士十分认同，“移去宝宝头上的大石，让宝宝好好长大”。正如术前预判，术中见直径约13cm的带蒂浆膜下发生红色变性，阑尾也发炎了。最终，在妇产科、普通外科、麻醉科的多学科默契配合下，通过1个长8cm的切口，仅历时80分钟就完成了手术，顺利切除浆膜下肌瘤和阑尾，大家如释重负。孕妇术后很快恢复，母胎平安，现定期产检中。

南方医院增城院区妇产科主任、主任医师高云飞表示，子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一。在谈“瘤”色变的时代，即便子宫肌瘤这个良性肿瘤，当遇上了妊娠，情况可能随之复杂，但也不一定需要因子宫肌瘤而选择终止妊娠。小的、无症状的子宫肌瘤并不影响怀孕，大多数合并子宫肌瘤的孕妈妈孕期是安全平稳的。孕前是否需要切除子宫肌瘤要根据肌瘤的生长情况而定，如果粘膜下肌瘤影响了怀孕，我们可以在孕前先做子宫肌瘤的治疗，但是如果是肌壁间的肌瘤，需根据肌瘤大小、数目决定是先怀孕还是先治疗肌瘤。妊娠合并子宫肌瘤的预后与肌瘤的数目、位置、大小有关，子宫肌瘤对妊娠的影响，主要表现在以下几个方面：

1、孕期子宫肌瘤体积增大。妊娠期间，雌、孕激素水平明显增高，子宫平滑肌细胞肥大，血液循环增多等因素，引起子宫肌瘤体积增大，可能引起流产、早产、胎儿生长受限、胎盘异常、胎位异常、胎盘早剥、产道梗阻等；

2、孕期子宫肌瘤变性。由于妊娠期子宫肌瘤快速增大，肌瘤内血液循环障碍，容易引起子宫肌瘤变性。肌瘤变性主要表现为腹痛，继而可能诱发宫缩，引起流产、早产等风险；

3、子宫肌瘤蒂扭转：可见于带蒂的浆膜下肌瘤，蒂扭转时，产妇会出现急性腹痛；

4、分娩时产后出血的风险增加。无论是经阴道分娩还是行剖宫产分娩，妊娠合并子宫肌瘤患者都可因肌瘤的存在而影响子宫收缩，导致子宫收缩乏力性产后出血，若产后出血不能控制时甚至需行子宫切除术。

高云飞提醒，当出现以下情况时，需要考虑手术治疗：

1、妊娠期子宫肌瘤增长迅速，出现腹胀、腹痛等症状，其存在成为继续妊娠的障碍；

2、妊娠合并巨大子宫肌瘤，考虑肌瘤与既往流产相关；

3、带蒂肌瘤扭转、坏死等引起的急腹症；

4、子宫肌瘤变性引起的急性持续性腹痛，经积极保守治疗无效。

那么，妊娠合并子宫肌瘤还可以顺产吗？高云飞表示，如果没有其他妊娠合并症或并发症的话，多数有子宫肌瘤的孕妇是可以顺产的。但合并比较大的肌瘤或者多发性子宫肌瘤时，分娩时肌瘤可能影响宫缩的极性和强度，可能发生产程异常或难产；合并比较大的子宫下段肌瘤或宫颈肌瘤时，可能发生梗阻性难产。因此，妊娠合并子宫肌瘤产妇到底是顺产还是剖宫产，主要依据肌瘤位置、大小、数量、是否影响胎头下降、是否影响子宫收缩等因素综合考虑。

不少人好奇，确定了剖宫产，剖宫产术中是否可以一起切除肌瘤？对此，高云飞表示，剖宫产术中是否剔除子宫肌瘤，要根据肌瘤的大小、部位、数目、孕妇状态、胎儿宫内情况、医生经验和医院急救条件等综合分析，权衡利弊后再行决策，应尽量避免在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，尤其是对危重症孕妇（如弥散性血管内凝血、心脏病、前置胎盘、子痫前期、子宫收缩乏力）而言，可能导致严重产后出血、感染等，会增加子宫切除风险，原因如下：

1、妊娠期血供丰富，肌瘤剔除时出血活跃，且止血困难。

2、妊娠期子宫肌瘤充血变软，边界不清，手术时可能难以辨识肌瘤的确切位置。

3、分娩后肌瘤多逐渐缩小。

最后，高云飞建议备孕前到医院做一个全面细致的体检，提前发现问题、解决问题。怀孕后有子宫肌瘤的孕妈妈们也不要太担忧，绝大多数孕期都是平稳的，但是需要定期产检。

（通讯员：刘进娣：彭燕梅；图片由医院提供）

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