绝经出现阴道流血，要警惕子宫内膜癌

一、初次面诊

患者55岁绝经，自诉无明显诱因反复出现阴道少量流血，量少，色鲜红，无腹痛、腹胀，无头晕、乏力等不适，外院就诊。查妇科彩超提示：子宫肌层多发低回声光团，其中最大的一个约1.3cm，子宫内膜厚0.3cm；HPV（人乳头瘤病毒）及TCT（宫颈癌）均阴性。当时考虑可能由于口服华法林导致，未予特殊处理。半月前再次出现阴道流血，量少，色鲜红，淋漓不尽，无头晕乏力，无心慌气促，无胸闷及呼吸困难，外院给予药物治疗，当效果欠佳，仍有不规则阴道流血。患者为求进一步检查转诊我院，门诊拟绝经后出血收入院。

起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，二便正常，体重无明显增减。入院查体：生命体征平稳，肺部检查未见明显异常，心脏听诊二/三尖瓣区可闻及机械瓣膜音，患者曾患有风湿性心脏病，经复查后患者无异常现象，患者还患有糖尿病10年余。据了解，父亲曾患有心脏病，母亲曾患有肺癌。

二、治疗经过

入院后查：卵巢癌二项、糖类抗原199（肿瘤标志物）、糖类抗原15-3（肿瘤标志物）均正常。

心电图提示心房扑动（2:1-4:1下传），请心内科会诊建议复查心脏超声，完善胸片，进一步评估现瓣膜功能及心功能情况。停用了华法林，予低分子肝素替代抗凝治疗。复查心脏彩超提示：主动脉瓣、二尖瓣置换术后，人工机械瓣功能良好，中度三尖瓣返流，轻度肺动脉瓣返流，重度肺动脉高压（85mmHg）。

完善妇科超声提示子宫多发小肌瘤，子宫内膜厚0.4cm。行胸腹部CT平扫结果显示：心脏增大；二尖瓣、主动脉瓣置换术后；主动脉及冠状动脉粥样硬化；胆囊结石；双肾多发小囊肿；考虑多发子宫平滑肌瘤。

因考虑患者有重度肺动脉高压，心脏功能欠佳，病情严重，随时可能心跳骤停，于是，请心内科医生一同会诊，评估患者为手术风险中-高危，建议继续予美托洛尔片（治疗各型高血压、螺内酯片（高血压辅助药物）、呋塞米片（速尿）、地高辛片（用于高血压、心脏病）、麝香保心丸等药物强心利尿；克赛抗凝等对症治疗。

监测凝血功能达标后，局麻下行诊断性刮宫术，术后病理结果回报：（宫腔刮出物）形态符合子宫内膜样腺癌，II级。随后因患者基础疾病严重，于是，组织了心内科、心外科、ICU、麻醉科、体外循环组、放疗科、妇科专家进行多学科会诊，详细制定了治疗计划。在心内科、心外科的严密监护下，行全麻下的腹式全子宫 双侧附件切除手术。

在多次与患者及家属详细沟通病情及手术风险，如果手术当中出现心脏问题，随时行抢救措施以及心脏紧急手术。另外，还可能出现心律失常、心力衰竭甚至死亡等风险。患者及家属表示明白病情及风险，强烈要求手术治疗。于是，在全麻下行腹式全子宫切除术 双附件切除术，术中探查：子宫双附件外观未见异常。盆腹腔内未见其他转移。

手术中切除子宫及双侧附件后，切开子宫可以看到宫腔右侧壁近宫内口处可见一病灶，大小约5*2mm，没有明显肌层浸润，余内膜光滑。手术顺利，术中出血50ml；术后转ICU监护。

三、治疗效果

患者术后第一天，病情稳定，自ICU转回我科，继续心电监护、低流量吸氧、预防性抗感染等对症处理，继续予华法林 克赛桥接抗凝治疗，每日监测凝血功能检查。2021-9-22患者术后第六天，病情平稳，术后切口恢复良好。术后病理结果：（子宫）子宫内膜样腺癌，Ⅱ级。根据术中情况及术后病理考虑为子宫内膜恶性肿瘤Ia期，术后定期复查即可，无需补充治疗。术后第十一天，患者基本恢复，心脏情况良好，予办理出院。出院一周后复诊，继续药物治疗。

四、注意事项

1.术后需注意饮食，加强营养；禁性生活、盆浴3个月。

2.出院后定期妇科复诊，术后两年内每3月复诊一次，如无异常，此后可每半年复诊一次。

3.出院后需心内科就诊监测凝血功能，治疗肺动脉高压，定期复查凝血功能检查；不适随诊。

4.患者日常可恢复正常的生活习惯，保持良好的心态，避免紧张，同时无需过度限制饮食，保持健康饮食即可。

5.针对术后出血情况，女性患者应该多吃鱼翅、海参、黑木耳、香菇、蘑菇以及淡菜等等海鲜类以及菌类食物。合理的饮食习惯会对患者的身体机制起到良好的调节作用对于身体的恢复有事半功倍的效果，不管是患者还是患者的家属都应该及时、合理的采取适合的措施。

五、个人感悟

对于绝经后的妇女，如果出现阴道流血，应高度警惕子宫内膜病变，必须进行诊断性刮宫手术，进行内膜的活检。但是本病例中的患者在1年前就出现绝经后出血的症状，但是由于患者长期口服华法林，掩盖了病情，门诊接诊医生忽略了进一步检查，导致了病情的进一步发展。

但是幸运的是在本次就诊中及时得到重视，进行了内膜的活检，早期发现的子宫内膜癌，并得到了妥善的治疗。患者顺利度过了手术及手术后恢复期，安然出院。

本案例提醒大家，子宫内膜癌更应该引起我们的关注，子宫内膜癌是一种症状比较多的疾病，因此患者在发病之后可以及早发现病变。因此，建议患者定期进行子宫内膜活检。这些子宫内膜癌的症状都应该引起我们的重视！

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