六种他汀类药物的区别与临床应用

作者：广东省中医院 李映辉

审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄

动脉粥样硬化是冠心病、脑梗死、外周血管病的主要原因。脂质代谢障碍为动脉粥样硬化的病变基础，从动脉血管的内膜开始病变，有脂质和复合糖类物质的积聚，发展成粥样斑块，引起血管增厚、弹性降低，并使血管扭曲、血管壁退化、动脉腔狭窄，以致引起血管血栓。血脂异常尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是动脉粥样硬化性心血管疾病重要的危险因素。他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石。下面就来认识下它们。

动脉粥样硬化性心血管疾病

低密度脂蛋白胆固醇克星---他汀类药物

他汀为“抗动脉粥样硬化药”。它通过降“坏胆固醇”实现了稳定斑块，延缓斑块进展，甚至逆转斑块的作用。另外，他汀能改善内皮细胞功能，抑制纤维蛋白产生等作用，可用于冠心病的一、二级预防、降血压、保护肾脏等。目前的他汀兄弟有：辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。

六种他汀有什么区别？

哪些人有必要用他汀？

包括易发心脑血管疾病的高危、极高危人群。已经患有心脑血管疾病的患者、动脉血管硬化的患者高血脂症等。

他汀类何时服药？

大部分他汀最宜在晚上临睡前服用，因为胆固醇合成的高峰在午夜12时左右，睡前用药能让药物作用在午夜达峰，从而达到更好的降胆固醇效果。阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀因为半衰期较长，可以在一天的任何时间服用。

漏服药物怎么办？

如果错过了用药时间，应在记起时立即补用，若已接近下一次用药时间，则无需补用，切勿一次使用双倍剂量。

化验单上指标正常，他汀还用吃吗？

服用他汀药物几周后即可达到降胆固醇的效果，但稳定斑块、延缓斑块进展则需长期服药，否则会明显增加发生心肌梗死或卒中的风险。需要根据疾病类型评估，如粥样硬化心血管疾病人群（冠心病、脑梗死、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等），无论血脂水平如何，均应服用他汀，并将LDL-C降至1.8 mmol/L以下。

他汀类常见不良反应有哪些？

常见不良反应包括胃肠道反应（腹胀、便秘）、转氨酶升高、血糖异常、肌病（肌肉疼痛、乏力）、横纹肌溶解等。其中肝脏毒性和肌肉毒性临床上最常见，故在用药过程中需监测肝功、肌酸磷酸激酶等相关指标。

多长时间监测血脂？

饮食与非药物治疗者，开始3~6个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍须每6 个月~1 年复查，长期达标者可每年复查1 次。

服用调脂药物者，需要进行更严密的血脂监测。首次服用调脂药者，应在用药6 周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6~12个月复查1 次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每3 个月监测1次。如治疗3~6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗6 周内复查。

其他注意事项有哪些？

不同种类他汀药物常用口服剂量不同，不同厂家的同种他汀规格也各有差异，在更换服用他汀的种类和厂家的时候，一定要留意药品的规格和使用剂量。

参考文献：

[1]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）.中国循环杂志,2016,31(10):944.

[2]中国心血管病相关专家小组（统称）,血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组. 2015 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识.中华内科杂志.2015,54(05): 467-477.

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他汀类药物哪种降血脂作用最强？

由于现代人饮食习惯以及生活习惯的改变，患有高血脂症的人越来越多，血脂的异常与多种疾病相关，最常见的高血脂症可能诱发心脑血管疾病，严重时可危及人的生命。血脂是血液中胆固醇以及脂类的总称。通常主要包括甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白A、脂蛋白B等这些成分，其中 首要目标还是要降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 。

他汀类药物是目前市面上最常见的降血脂的药物， 它能显著降低胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇），同时降低甘油三酯和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇（好胆固醇）。此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用能够减少冠心病事件的发生。

目前已上市的他汀类药物有 第一代有洛伐他汀、辛伐他汀；第二代有普伐他汀、氟伐他汀；第三代有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。但是这么多的他汀类药物它们的作用效果以及药物特点各有不同。

由此看来，在常用剂量下， 瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀的降脂作用最强 。使用哪种药物我们还需要根据自身情况来进行选择，像他汀类药物一般经过肝脏代谢，对于有肝功能不的患者来说，建议服用瑞舒伐他汀，因为瑞舒伐他汀仅有10%的药物经过肝脏代谢，可减少对于肝脏的不良反应；对于每天需要服用多种药物的患者来说，建议选择普伐他汀，可减少与其他药物之间的相互作用。

另外在服用调脂药物过程中还需注意以下几点：

1、建立 健康 的生活方式：《中国成人血脂异常防治指南》反复强调，无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。例如减少饱和脂肪酸摄入，减轻体重，增加有规律的体力活动，戒烟、限盐以降低血压等。

2、调脂药从小剂量开始： 起始剂量不宜太大，通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐步增加剂量。

3、用药个体化用药：依据用药患者的心血管病状况和血脂水平，并结合其性别，年龄，肝、肾功能确定选择相应的药物及起始剂量，采取安全、有效的治疗方案。

4、药物联用：对于单一降脂药物大剂量仍不能达标或者无法耐受的患者，可选择药物联用，但应注意合并用药可能导致不良反应增加。

5、药物不良反应监测：调脂药物使用期间，定期监测肝功能、肾功能、肌酸激酶（CK）等，发生严重不良反应须及时停药并做相应处理。

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