众所周知，肿瘤的治疗目前仍然是世界难题，在有效的治疗方式用完之后，很多肿瘤病人面临无药可用，无办法可想的地步。这时候，医生会建议符合条件的病人参加临床试验，部分病人认为临床试验是不是就是当"小白鼠"，内心会有抵触的情绪。其实这是他们片面的甚至是错误的认识，其实临床试验对肿瘤患者来说非常有帮助。

什么是临床试验？

临床试验是指在人体进行药物的系统性研究，证实试验药物的作用、不良反应、试验药物的吸收、分布、代谢和排泄，目的是确定试验药物的疗效与安全性。临床试验的宗旨是不损害患者利益而又可能给患者带来好处。临床试验分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

临床试验的安全性

能够正式进入临床试验的药物一定是已经进行了大量的前期细胞和动物试验的药物，其安全性和有效性已经得到初步验证。其次，在正式开展人体临床试验之前需要报伦理委员会审批，保证临床试验过程的规范，保护受试者的权益。参加临床试验基于自愿原则，一旦参加以后，患者有权利在试验的任何阶段由于任何原因而退出临床试验。

参加临床试验的好处

参加临床试验，肿瘤患者有可能获得最新治疗机会，提前从未上市的新药中获益。比如有些药物已在国外上市，疗效和安全性已获临床验证，但尚未在国内上市，患者只有通过国内的临床试验，才有机会提前使用。绝大多数的临床试验除了免费提供药物之外，还能够减免相应的检查费用，大大减轻了患者的经济负担。而且所有的临床试验都是比较权威的三甲医院肿瘤中心开展，病人能够近距离的接受高级专家的诊治，能够得到更规范的治疗和随访。

近年来，癌症研究发展迅猛，新型免疫疗法和精准靶向治疗的药物不断涌现，给肿瘤患者带来了前所未有的希望。与此同时，新药临床试验层出不穷，给很多癌症病人更多的生存机会。当然，临床试验也并不是想参加就能加入，在入组之前会经过严格的筛选，任何临床试验都有入组标准和剔除标准，只有符合入组条件的病人才能参加该项临床试验。

晚期肺癌就是绝症吗？肿瘤专家的这些答案可以“救命”

晚期肺癌就是绝症吗？有治愈可能吗？和医生的沟通中，哪些数据和关键指标是肺癌患者必须了解的？本文对话 中国医学科学院肿瘤医院内科主任李峻岭教授 ，指导患者了解肺癌治疗中的常用术语，更好地与医生沟通治疗方案。

不少刚确诊肺癌患者对肺癌治疗的了解存在误区，觉得“得病就要治愈，肺癌无法治愈，晚期了还不如不治”。您怎么看待呢？

李峻岭 ：癌症治疗的“治愈”指临床治愈，即在很长一段时间内临床上检查不出疾病。如患者治疗后5年没复发，后续复发或转移概率很低。“治愈”是让患者不再因肿瘤致死。

达到临床治愈，第一是手术切除肿瘤病灶，第二是放射治疗，用于一些特定的早期肺癌，如患者有糖尿病、心脏病，不能承受手术治疗，就可选择放射治疗，也能达到和手术相似的结果。第三是免疫治疗，适合免疫治疗的患者可以达到一个超过5年的生存期。部分患者停止了免疫治疗，也能生存，继续处于一种疾病的缓解状态，我们也认为得到了治愈，这是免疫治疗独特的机制决定的，这两年陆续公布的PD-1帕博利珠单抗的长期数据已经证明了这一点，提升了晚期肺癌患者的5年生存率。

其他如靶向治疗，以ALK阳性的肺癌患者为例，治疗后较多活到六七年。我们称这种状况为慢病化，即肿瘤还在，但治疗后控制住了。

目前在临床上，早期肺癌大多可以根治，体检发现肺里有阴影，及时做手术的患者都可达到治愈。但出现咳嗽、胸闷、憋气等症状再去查，多数是中晚期，失去了手术机会，但现在肿瘤治疗的方案年年进步，我们有很多疗法来控制肿瘤。

从这个角度讲，遇到不了解肺癌且十分在意“治愈”的患者家庭，我们会解释配合医生尽快治疗的必要性，以及医生一定会帮他们争取活得更久。

在患者和医生共同决策治疗方案的过程中，是否有些患者会受到病友或网络文章影响，觉得某一个或几个“有效率”高的药物对他来说也会更有效，一定要用这种药？

李峻岭： 药物的评价指标要看肿瘤的全程管理，例如：转移性肺癌患者活了五年，不是一种药物创造的，而是多种治疗手段帮他提高生存时间，这就像一场接力赛，其中帮患者“跑”得时间最久的治疗手段，就是效果最好的。

但这种评价仅针对个体，而非一个整体的研究。我们需要药物在更多患者中试试，考察其安全性和疗效，所以才有药物临床试验，临床试验中常用的指标有ORR（客观缓解率）/PFS（无进展生存期）/OS（总生存期）3。

其中OS定义为从患者入组开始用药，到因为任何因素导致的患者死亡的时间，是反映患者生存获益的金标准，但是需要较大样本量且耗时较长，特殊情况下可用其他指标替代。比如早期单臂临床试验常用的ORR，可以反映药物的抗肿瘤活性。PFS和OS关联度更高，也是OS常用的替代终点3。

所以通常我们需要结合ORR/PFS/OS来综合判断药物疗效。大多情况，OS是临床试验精确可靠的首选终点3和判断疗效的首选指标。

有些患者用药治疗后比较心急，期待马上见效，甚至每周、每月查肿瘤标志物，标志物有一点上涨就很惊慌。您怎么看待？

李峻岭： 药物起效主要看客观指标和主观指标，客观指标中如影像学，给患者做CT，看治疗前后患者肿瘤变大或是缩小了。

其次是主观指标，看患者个人感受，尤其在免疫治疗阶段，有些人会出现假性进展，CT发现治疗后病灶变大了，但患者感觉很好，这是因为免疫细胞进入肿瘤，和肿瘤细胞激烈战斗，在影像学上表现为病灶增大，但只要再过段时间，肿瘤被消灭或者是被大量杀伤，病灶就会变小，所以我们称之为假性进展。

另外，肿瘤标志物也是患者比较关注的一点，但不建议过分看重，因为影响因素较多，可能因为身体其他问题有短暂升高，不是特别准确。

所以医生做疗效评估看的是一个指标辅助下的综合情况，从制定下一步治疗计划。

癌症治疗过程漫长，不少患者觉得身体查不到肿瘤就是没事了，不来医院了。您如何鼓励这些患者坚持沟通和随访呢？

李峻岭： 我建议治疗后病人终身随访，不管是否“治愈”。首先，随访可以准确检测是否复发，其次，肺癌患者出现其他癌症的几率可能比普通人高。

患者体内的肿瘤生存微环境就像“植物生长的土壤”，从前长出的肿瘤被切掉了，但再长出同类型“植物”的概率就比没有长过的人高，因为体内微环境更易于此类肿瘤的生长，所以要定期检查。

正常人也要每年体检，一定要重视预防和随访。

得了肺癌怎么办啊？怎么能治好呢？

肺癌诊疗知识

就诊科室：?肿瘤科?呼吸内科?

治疗费用：?市三甲医院约（50000-100000元）?

治疗方法：?手术治疗、化学治疗

肺癌一般治疗

一、内科治疗

1.化学治疗

化疗对小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期较肯定，甚至有根治的少数报告;对非小细胞肺癌也有一定疗效，但仅为姑息，作用有待进一步提高。近年化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌患者，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方案。化疗会抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降，联合中医中药及免疫治疗效果佳。

（一）小细胞肺癌的化疗

由于小细胞肺癌所具有的生物学特点，目前公认除少数充分证据表明无胸内淋巴结转移者外，应首选化学治疗。

1、适应征

(1)经病理或细胞学确诊的小细胞肺癌患者;

(2)KS记分在50～60分以上者;

(3)预期生存时间在一个月以上者;

(4)年龄le;70岁者。

2.禁忌症

(1)年老体衰或恶病质者;

(2)心肝肾功能严重障碍者;

(3)骨髓功能不佳：白细胞在3×109/L以下，血小板在80×109/L(直接计数)以下者;

(4)有并发症和感染发热出血倾向等。(二)非小细胞肺癌的化疗

对非小细胞肺癌虽然有效药物不少，但有效率低且很少能达到完全缓解。1.适应征：

(1)经病理学或细胞学证实为鳞癌腺癌或大细胞癌但不能手术的Ⅲ期患者，及术后复发转移者或其他原因不宜手术的III期病人;

(2)经手术探查、病理检查有以下情况者：

①有残留灶;②胸内有淋巴结转移;③淋巴管或血栓中有癌栓;④低分化癌;(3)有胸腔或心包积液者需采用局部化疗。

2.禁忌征：同小细胞癌。

2.放射治疗

(一)治疗原则 放疗对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移，故多采用大面积不规则照射，照射区应包括原发灶、纵隔双侧锁骨上区、甚至肝脑等部位，同时要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较慢，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。(二)放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失;对于晚期肿瘤患者，放射治疗效果并不完好。同时病人体质较差，年龄偏大不适合放疗。(三)放疗的适应征 根据治疗的目的分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等。

3.根治治疗

(1)有手术禁忌或拒作手术的早期病例，或病变范围局限在150cm的IIIa病例;

(2)心、肺、肝、肾功能基本正常，血象白细胞计数大于3×109/L，血红蛋白大于100g/L者;

(3)事前要周密地制订计划，严格执行，不要轻易变动治疗计划，即使有放射反应亦应以根治肿瘤为目标。

4.姑息治疗：其目的差异甚大。有接近根治治疗的姑息治疗，以减轻病人痛苦、延长生命、提高生活质量;亦有仅为减轻晚期病人症状，甚至引起安慰作用的减症治疗，如疼痛、瘫痪、昏迷、气急及出血。姑息治疗的照射次数可自数次至数十次，应根据具体情况和设备条件等而定。但必须以不增加病人的痛苦为原则，治疗中遇有较大的放射反应或KS分值下降时，可酌情修改治疗方案。

二、外科治疗

肺癌的治疗方法中除Ⅲb及Ⅳ期外应以手术治疗或争取手术治疗为主，依据不同期别和病理组织类型酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。关于肺癌手术术后的生存期，国内有报道三年生存率约为40%～60%;五年生存率约为22%～44%;手术死亡率在3%以下。

(一)手术指征

具有下列条件者一般可作外科手术治疗：

无远处转移者，包括实质脏器如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等;

癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等;

严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者;

无重症肝肾疾患及严重糖尿病者。

具有以下条件者一般应该慎作手术或需作进一步检查治疗：

(1)年迈体衰心肺功能欠佳者;　

(2)小细胞肺癌除I期外宜先行化疗或放疗，而后再确定能否手术治疗;

(3)x线所见除原发灶外纵隔亦有几处可疑转移者。

目前，学术界对于肺癌外科手术治疗的指证有所放宽，对于一些侵犯到胸内大血管以及远处孤立转移的患者，只要身体条件许可，有学者也认为可以手术，并进行了相关的探索和研究。

(二)剖胸探查术指征

凡无手术禁忌，明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者可根据具体情况选择术式，若术中发现病变已超出可切除的范围但原发癌仍可切除者宜切除原发灶，这称为减量手术，但原则上不作全肺切除以便术后辅助其他治疗。

(三)肺癌术式的选择

根据1985年肺癌国际分期法对ⅠⅡ和Ⅲ期的肺癌病例，凡无手术禁忌征者皆可采用手术治疗。手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。1.局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除即对于体积很小的原发癌年老体弱肺功能差或癌分化好恶性度较低者等均可考虑作肺局部切除术;2.肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌、局限于一个肺叶内无明显淋巴结肿大可行肺叶切除术。若癌肿累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除;3.袖状肺叶切除：这种术式多应用于右肺上中叶肺癌，如癌肿位于叶支气管且累及叶支气管开口者可行袖状肺叶切除;4.全肺切除：凡病变广泛用上述方法不能切除病灶时可慎重考虑行全肺切除;5.隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除;②若还保留一叶肺时，则力争保留。术式可根据当时情况而定。

(四)再发或复发性肺癌的外科治疗

1.手术固然能切除癌肿，但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等，复发转移几率非常高。多原发性肺癌的处理：凡诊断为多原发性肺癌者其处理原则按第二个原发灶处理。2.复发性肺癌的处理：所谓复发性肺癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发，称为复发性肺癌。其处理原则应根据病人的心肺功能和能否切除来决定手术范围。

肺癌辨证论治

三、中医治疗

肺癌按中医来分，类型很多，不同的类型有相应的治疗方法和药方。

1.肺癌-气血瘀滞

症状：咳嗽不畅，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀斑，苔薄，脉细弦或细涩。

治法：活血散瘀，行气化滞。

药方：桃红四物汤加味。 本方用四物汤调血行瘀，合桃仁、红花、丹皮、香附、延胡索等通络活血，行气止痛。 若反复咯血，血色暗红者加蒲黄、藕节、仙鹤草、三七、茜草根祛瘀止血;瘀滞化热，暗伤气津见日子、舌燥者加沙参、天花粉、生地、玄参、知母等清热养阴生津;食少、乏力、气短者加黄芪、党参、白术益气健脾。

2.肺癌-痰湿蕴肺

症状：咳嗽，咯痰，气憋，痰质稠粘，痰白或黄白相兼，胸闷胸痛，纳呆便塘，神疲乏力，舌质暗，苔白黄腻或黄厚腻，脉弦滑。

治法：行气祛痰，健脾燥湿。

药方：二陈汤合栝蒌薤白半夏汤。 二陈汤理气燥湿化痰，合栝蒌薤白半夏汤以助行气祛痰，宽胸散结之功。若见胸腔胀闷、喘咳较甚者，可加用葶苈大枣泻肺汤以泻肺行水;痰郁化热，痰黄稠粘难出者，加海蛤壳、鱼腥草、金荞麦根、黄芩清化痰热;胸痛甚，且瘀象明显者，加郁金、川芎、延胡索行瘀止痛;神疲纳呆者，加西党参、白术、鸡内金健脾助运。

3.肺癌-阴虚毒热

症状：咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咯血不止，胸痛，心烦寐差，低热盗汗，或热势壮盛，久稽不退，口渴，大便于结，舌质红，舌苔薄黄，脉细数或数大。

治法：养阴清热，解毒散结。

药方：沙参麦冬汤合五味消毒饮。 方中用沙参、王竹、麦冬、甘草、桑叶、天花粉、生扁豆养阴清热;金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒散结。 若见咯血不止，可选加生地、白茅根、仙鹤草、茜根、参三七凉血止血;大便干结加栝蒌、桃仁润燥通便;低热盗汗加地骨皮、白薇、五味子育阴清热敛汗。

4.肺癌-气阴两虚

症状：咳嗽痰少，或痰稀而粘，咳声低弱，气短端促，神疲乏力，面色白，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。

治法：益气养阴。

药方：生脉饮。 本方用党参补肺气，麦冬养阴生津，五味子敛补肺津，三药合用，奏益气养阴生津之功。

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