高分化子宫内膜样腺癌，癌浸润肌层深度怎么办

腹腔冲洗液中找到可疑变性细胞不是完全准确，存在一定假阳性的可能。像你母亲的情况应给予充分的术后治疗，手术倒不是必须的，因为现在距上次手术时间较短，盆腔正在进行组织修复，现在做解剖关系不很清晰，容易造成副损伤，而且淋巴结也不一定转移，术后放疗控制淋巴结区域也可以达到同样的效果。个人建议术后化疗3-6个疗程，并辅助放疗。

（刘文欣大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）

天津肿瘤医院刘文欣 /

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[关键词]子宫内膜肿瘤；超声检查；肿瘤浸润
子宫内膜癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤。近年来，其发病率呈上升趋势，而5年生存率却下降[1]。因此，对早期子宫内膜癌患者需要根据高危因素进行分层治疗。1988年，肌层浸润深度纳入国际妇产科联盟(FIGO)的手术病理分期标准中，是子宫内膜癌患者进行分层治疗的主要因素之一，但是至今无一可靠的非组织学手段可以判断子宫肌层浸润深度。本研究应用三维超声对子宫内膜癌患者进行超声检查，探讨三维超声的多平面成像技术和肿瘤体积测量功能诊断子宫内膜癌肌层浸润的价值，并分析影响三维超声诊断准确率的临床病理因素。
资料与方法
一、研究对象
选择2002年1月至2003年3月经诊刮确诊并在我院首选手术治疗的子宫内膜癌患者53例，年龄38-77岁，中位数年龄58岁。随访时间2-15个月。
二、方法
1．仪器：韩国麦迪讯公司生产的Voluson 530D三维超声检查仪，阴道探头频率5-7MHz。
2．试剂：鼠抗人p53、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、增殖细胞核抗原(PCNA)单克隆抗体，链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连接法(SP)试剂盒、CA125试剂，均购自福建迈新公司。
3．超声方法：术前7 d内由两位有十余年超声工作经验的超声医师作经阴道二维超声检查，重点观察子宫位置、肿瘤生长部位、生长方式、内膜基底层回声、肿瘤和肌层的关系及有无子宫占位病变，二维超声诊断肌层浸润深度依据Olaya等[2]报道的标准。然后选择多平面成像模式，启动三维重建功能，调整并设置立体扫描的区域及范围，采集图像，获取三平面。先将取样线放置在子宫内膜纵切平面，缓慢前后移行，观察宫底、侧壁肌层和肿瘤的关系，然后将取样线放置在子宫内膜横切平面，缓慢移行取样线，观察前后壁肌层和肿瘤的关系。三维超声诊断肌层浸润程度参考二维诊断标准。在三平面基础上，启动体积测量功能键，设置提取过程中每一切面间的角度(30度)，调整图像的参考平面并确定图像的参考点，用轨迹球对每一切面进行勾边，勾画结束后启动执行功能键，三维超声仪自动计算并显示结果。
4．观察指标：临床特征包括患者的年龄、体重指数、绝经状态及绝经时间，子宫有无其他占位病变以及术前血清CA125**水平和术后手术病理分期(按 FIGO标准，1988年)；病理特征包括病理类型、病理分化程度(按FIGO标准，1988年)、有无宫颈浸润及脉管和淋巴管浸润的情况。免疫组化染色包括ER、PR、p53、PCNA。采用SP免疫组化法，严格根据药盒说明进行操作。结果判断根据Soper等[3]的综合计分法进行半定量分析。以术后病理诊断为金标准。
三、统计学方法
采用SPSSl0.0软件包进行统计分析。计数资料、等级资料、非正态分布的计量资料分别采用x2检验、相关性分析和Mann-Whitney U检验，采用logistic回归法分析危险因素与深肌层浸润的关系。
结果
一、子宫内膜癌患者的临床病理特征
患者年龄为38-77岁，中位数年龄58岁；绝经前10例，绝经后43例，绝经时间1-22年，中位数6年；合并肌瘤或腺肌症6例。肌层浸润深度：无肌层浸润4例，浅肌层浸润31例，深肌层浸润18例；病理类型：子宫内膜样腺癌43例，非子宫内膜样腺癌10例；病理分化程度：高分化(G1)28例，中分化(C2)13例，低分化(G3)12例；手术病理分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期10例，Ⅲ期8例，Ⅳ期2例；脉管浸润5例。
二、三维超声诊断肌层浸润情况
1．三维超声的多平面成像技术诊断肌层浸润情况：三维超声的多平面成像技术和二维超声诊断子宫内膜癌肌层浸润深度与术后病理诊断的比较。三维超声的多平面成像技术和二维超声诊断浅肌层浸润的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别92％、100％、100％、67％和44％、100％、100％、 21％，两者比较，差异有极显著性(X2=13.2011，P=0.005)。三维超声多平面成像技术和二维超声诊断深肌层浸润的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为72％、86％、72％、86％和75％、84％、67％、89％，两者比较，差异无显著性(X2=0.0000，P>0.05)。将患者体重指数、子宫位置、三维超声测量的子宫体积、肿瘤体积以及肿瘤生长部位、生长方式、有无合并肌瘤或腺肌症、肿瘤病理类型、病理分化程度，ER、PR、p53、PCNA、CA125纳入研究，经统计学分析，未发现对三维超声有统计学意义的影响因素(P>0.05)。
2．三维超声下子宫体积和肿瘤体积测定诊断肌层浸润情况：三维超声下子宫体积和肿瘤体积测定结果。不同肌层浸润深度患者的肿瘤体积比较，差异有统计学意义 (z=-3.72，P=0.000)；而子宫体积比较，差异无统计学意义(z=-1.409，P=0.159)。肿瘤体积和深肌层浸润的logistic 回归方程为：logit(P)=-1.318+0.072x。对方程进行回代，当肿瘤体积分别为48.82、42.40、37.56、18.31cm3时，深肌层浸润的概率分别为90％、85％、80％、50％。
一、三维超声的多平面成像技术在诊断子宫内膜癌肌层浸润深度中的作用
随着三维超声在临床各领域中的应用，在某些疾病的诊断上已显示其优越性，如应用多平面成像技术诊断子宫畸形、间质部妊娠，应用表面成像模式诊断胃肠道肿瘤的肌层浸润[4]。三维超声有特殊的探头，能收集比二维超声更多的信息，而且具有处理三维图像和数据的特殊软件系统，根据需要可对任何断面切割，较大地扩展了对图像的观察分析范围，获取二维超声技术无法得到的切面[5]。我们的研究显示，在子宫内膜癌浅肌层浸润的诊断上三维超声优于二维超声，但对深肌层浸润的诊断没有显示出比二维超声显著的优越性，其原因可能为三维超声多平面成像的图像对比增强，有利于显示肿瘤和正常肌层交界处的特征，因此能获取比二维超声更清晰的图像，在浅肌层浸润的诊断中优于二维超声，而深肌层浸润的二维超声图像改变比较明显，故三维超声的优越性无法体现。三维超声对肌层浸润深度的判断准确性首先取决于仪器本身的分辨力，除此以外，据文献[6-8]报道，还可能受到其他因素的影响，如官腔变形、息肉状的肿瘤、同时合并肌瘤或腺肌症等。但迄今多数研究仅为描述性研究，未经统计学处理。我们将可能影响超声诊断的因素包括子宫位置、体重指数、病灶部位、合并其他宫壁病变、肿瘤病理类型、肿瘤病理分化程度，ER、PR、p53、PCNA、CA125等纳入研究，未发现对三维超声诊断有统计学意义的影响因素。
二、三维超声下肿瘤体积测量在诊断子宫内膜癌肌层浸润深度中的作用
三维超声多平面成像技术和经阴道二维超声都是超声医生通过对图像特征的分析进行主观诊断，必定存在一定程度的主观性，因此以往关于二维超声诊断肌层浸润价值的报道不一致[9-11]。如果有一个量化的指标可能有利于提高诊断的客观性。肿瘤大小是内膜癌一个重要的预后因素。以往的研究侧重探讨肿瘤直径和预后的关系。一般认为，肿瘤直径>2cm预示淋巴转移的可能性增加，复发机会增大(15％复发)；肿瘤直径≤2cm，只有4％复发；而如果肿瘤充满整个官腔，复发率>35％[12]。但由于肿瘤形状不规则，由此推测体积比直径更能反映肿瘤的实际大小。三维超声成像技术运用独特的方法计算体积，比以往二维超声更能真实地反映器官或病灶的实际大小。Riccabona等[1]3比较了二维和三维两种超声方法测量的体积和实际体积的误差，前者为(13.7±10.1)％，后者为(2.2±2.9)％。对这种方法的可重复性Yaman等[14]作了研究，一个观察者对同一患者的两次测量结果以及两个观察者对同一患者的两次测量结果间存在很好的相关性。因此，三维体积测量具有良好的重复性和可以接受的准确性。Shipley等[15]曾应用二维超声下肿瘤长径×左右径×前后径的体积估算方法发现，肿瘤体积小于20cm3时，87％发生浅肌层浸润或无肌层浸润;当肿瘤体积大于20 cm3时，67％发生深肌层浸润；同时，子宫体积小于200 cm3时，88％发生浅肌层或无肌层浸润，当子宫体积大于500cm3时，67％将发生深肌层浸润。但二维超声下体积是根据超声医师测量的平面参数通过数学公式计算获得。我们应用三维超声的体积测量功能测定子宫和肿瘤体积，发现三维超声下测量的肿瘤体积和肌层浸润深度有关，深肌层浸润的肿瘤体积明显大于浅肌层浸润，因此，较大肿瘤体积提示深肌层浸润的可能性大。通过建立 logistic回归方程并进行回代显示当三维超声体积为48.82、42.40、37.56、18.3l cm3,深肌层浸润的概率分别为90％、85％、80％、50％。这为三维超声诊断深肌层浸润提供了一个相对客观的半量化指标，但未发现子宫体积大小与深、浅肌层浸润有关，其原因可能是子宫大小受多种因素影响，如是否合并有其他子宫占位病变和绝经状态等因素。
综上所述，我们认为三维超声对子宫内膜癌肌层浸润的诊断有一定的价值。三维超声的多平面成像技术诊断子宫内膜癌浅肌层浸润优于二维超声，因此，可作为子宫内膜癌肌层浸润尤其是浅肌层浸润的诊断手段应用于临床；三维超声下肿瘤体积测定可以作为辅助判断深肌层浸润的客观量化指标。

你好！首先，你可以将病理切片到上级医院进行会诊。如果仍然为高分化子宫内膜样腺癌，首先进行mri或pet-ct检查，了解肌层有无浸润。如无浸润，应为ia期，可以考虑应用大剂量孕激素治疗，3个月后再次行诊刮术，如未见病灶，继续大剂量孕激素治疗3个月。然后抓紧时间妊娠。一定要密切随访，国外有资料报道，高分化子宫内膜样腺癌应用孕激素治疗后病变逆转的。你的
er(+),pr(+),可能有效。但并非每人都有效。

宫体癌的治疗以手术为主，可辅助放疗和化疗。手术范围及放疗、化疗的合理选择，直接取决于影响其预后的诸因素。
对腺瘤样增生或0期病变的治疗取决于患者的年龄和生育要求。对于要求保留生育能力的年龄患者，近年来已证明通过恢复排卵，使子宫内膜逆转为分泌期可使病变消失。但由于致病因素可能依然存在，故对这些妇女应进行定期随访。对于已超出生育年龄的腺瘤样增生患者，子宫切除是首选疗法。
（1）手术治疗
目前已形成较为一致性意见，即大多数Ⅰ期和Ⅱ期子宫内膜癌能通过手术治愈。
对于Ⅰa期G1癌可通过全子宫加双附件切除治愈。
Ⅰ期低分化癌（G2和G3）以全子宫加双侧附件切除并结合放疗的效果比单纯手术为好。当子宫腔直径＞10cm时，亦以此结合疗法为宜。
Ⅱ期子宫内膜癌的处理基本同宫颈癌，即行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除。
但现今报道的最佳结果乃是通过体外和腔内放射后行子宫切除的综合治疗。这可能由于宫体癌一般发展较缓慢，大多数病灶仍局限于子宫，即使可能转移至宫旁和盆腔淋巴结者，以术前放疗可望杀灭癌瘤，并能缩减宫体部癌瘤，随后即使手术不尽广泛亦能根治；另方面，宫体癌的多数患者已年过半百，许多是肥胖者，且有重要内科合并症如糖尿病、高血压等使其不适宜更广泛子宫切除及区域淋巴结切除术，故术前结合放疗有其辅助效用。
（2）放射治疗
对于放疗的效果及应用方式等仍存有争议。但一般认为，对Ⅰ期Ⅰ级，无肌层侵犯，单纯手术即可。对于Ⅰ期低分化癌（Ⅱ、Ⅲ级），肌层侵犯＞1/2，有淋巴结转移者以及Ⅱ期内膜癌，目前多采用术前腔内镭疗后再行全子宫加双侧附件切除及术后辅助体外照射。
治疗Ⅰ期内膜癌还须依据病理分化、肿瘤浸润肌层深度、淋巴结转移情况和腹腔脱落细胞是否阳性，从而考虑综合放射治疗为宜，以提高治愈率。
另外，单纯放疗或化疗结合多用于年老患者，有手术禁忌证者以及少数晚期病变伴多器官受累者或不能切除的肿瘤所致出血的姑息治疗。
晚期癌及复发癌的治疗：Ⅲ、Ⅳ期癌多不通过手术彻底切除，目前一般采用放射治疗（腔内镭疗加体外照射）及化疗。子宫内膜癌最常见的复发部位是盆腔、阴道穹窿部及隔。若为盆腔复发者，子宫切除术后未行放射的病人，此时应首先放疗，即包括全盆腔体外照射和阴道内置镭或铯治疗。
（3）激素和化学治疗
如前所述，孕激素能使异常增生的子宫内膜转变为分泌期或萎缩性子宫内膜，从而可导致子宫内膜腺瘤样增生或腺瘤的萎缩、逆转。约1/3的晚期或复发子宫内膜癌患者对孕激素制剂有效，尤其对肺转移者效果最好，约35%患者有显著反应。但对盆腔内复发或持续存在的病灶效果不佳。
孕激素治疗的最大优点是不良反应小，特别是无一般化疗药物抑制骨髓的严重不良反应，且应用方便，不需住院治疗，但偶有注射部位疼痛、发红者，少数患者有轻度浮肿、血压升高、痤疮及孕腺疖肿等，但均能耐受，故患者乐于接受。肝功能障碍患者忌用。
孕激素治疗和其他细胞毒性抗癌药化疗一样视为姑息性而不是根治性的。目前最常用的孕激素制剂有17-羟基孕酮或已酸孕酮和醋酸甲地孕酮。最近报道，雌激素拮抗剂对原发肿瘤为雌激素受体阳性的复发病变有效，或当孕激素治疗失败，应用此药有效。