乳腺癌骨转移伴病理性骨折如何治疗

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【@刘永毅医生 编号WD285】

乳腺癌发生骨转移是Ⅳ期、晚期，这种情形治愈的可能性真的不大，不论我们心里如何渴望 健康 、治愈，事实是不以我们意志而改变的。面对如此不利的病情，我们唯有科学的抗癌态度，把乳腺癌作为一种慢性疾病来管理、治疗，也就是说“带瘤生存”，这也可能是目前最好对付乳腺癌的办法。

乳腺癌的活检病理学检查病理类型、组织学分级、ER、PR、Her-2、Ki-67都是些什么情况？这些结果反应乳腺癌的一些生物学特性，与预后有关，也与治疗有关。

手术切除原发灶对于晚期乳腺癌的意义不大，也存在许多争议，以全身性治疗为主。除了骨转移外是否存在脏器转移？有脏器转移者一般先采取化疗的办法，有联合化疗、或单药化疗，具体情况需要综合考虑。

如果没有脏器负荷、压力，单是骨转移情况，ER( )、和/或PR( )者，内分泌治疗，两者都是阳性有效率达80％，PR阳性有效率40-50％，ER阳性有效率20-30％，内分泌治疗不和化疗同时进行。如果Her-2阳性就需要曲妥珠单抗等靶向药物治疗，可以与内分泌联合应用，也可和化疗联合应用。目前有些临床研究也在做乳腺癌“双靶治疗”，比如拉帕替尼 曲妥珠单抗，也都取得了很好的效果。

还有骨转移的治疗，以“双膦酸盐”、如唑来膦酸静脉治疗，3-4周1次，目前证实2年的治疗是安全的。也有用地诺单抗的，这些不是抗肿瘤治疗，是抑制肿瘤破坏骨，延缓病情的。如果存在一些骨痛、潜在有骨折可能会影响到人体支架的情况，就要考虑放疗、或者手术了。

晚期乳腺癌病情比较复杂，以生存时间、生活质量为首要的整体、综合考虑，不追求某项指标、某处病灶绝对正常。我是@刘永毅医生 ，感谢您的阅读！

乳腺癌患者出现骨转移时，会导致机体出现病理性骨折、严重的剧烈疼痛等典型症状，需对症采取有效的预防和治疗。存在病理性骨折可能的患者及时采取有效的手术进行干预。而术后患者及时进行有效的固定，必要时可通过假体的重建以达到治疗的目的。乳腺癌转移患者出现剧烈疼痛时，需根据疼痛程度给予一定量的镇痛药物进行止痛。在疼痛可耐受的范围之内，可通过转移注意力、冥想、听轻音乐等方式缓解机体不适。及时的对乳腺癌患者进行干预，可有效的减少并发症的发病率，提高生活质量，延长寿命。

乳腺癌骨转移，说明已经出现了远处的器官转移，医学上分属IV期，理论上来讲，基本失去了治愈的可能。

但是目前对于乳腺癌有很多治疗和控制的方法，除了三阴乳癌以外，其它类型的乳癌都可以通过积极治疗得到控制，甚至是长期控制。

目前的治疗方法除了经典的化疗以外，还有内分泌治疗、靶向抗Her-2治疗，CDK4/6抑制剂、免疫治疗等方法，因基因分型和对治疗的敏感性不同，采取的措施也不一样。

对于激素受体阳性的乳腺癌，内分泌治疗就是最佳的选择，副作用小、效果好、用药方便。比如：绝经前的三苯氧胺，绝经或卵巢去势后的来曲唑、依西美坦，还有氟维司群等，都是可以选择的内分泌治疗药物。

而对于激素受体阴性、Her-2阳性的乳腺癌，靶向抗Her-2的药物有很多，除了经典的赫塞汀以外，还有拉帕替尼，国产的吡咯替尼等，都是可以选择的药物。

化疗也是病情进展后的必要选择，即可考虑单药应用，也可以考虑联合用药，对于局部疼痛明显的患者还可以考虑姑息放疗。

另外，骨转移患者需要长期联合应用骨改良药物，比如唑来膦酸等。

总之，单纯的乳腺癌骨转移虽然分属晚期，但是预后较其它类型的晚期癌症预后要好的多，也是有望长期生存的恶性肿瘤之一。

虽然，乳腺癌是威胁中国女性 健康 的首位恶性肿瘤，但随着诊疗手段的进步，乳腺癌的5年生存率已经在不断提高。2018年，发表在《柳叶刀》杂志上针对2000-2014年的全球癌症生存率变化趋势监测的研究报告显示，中国乳腺癌患者的5年生存率已经由2000-2004年的75.9%上升至2010-2014年的83.2%。而且，分期越早治愈率越高，一期乳腺癌的5年生存率可达到90%-95%以上，二期乳腺癌在70%-80%。

总的来说：乳腺癌不可怕。它可治，且越早治疗治愈率越高！

乳腺癌的复发与原发癌症分期、组织学分级、分子分型、治疗方案、个人体质等因素相关。约30%-40%的乳腺癌患者会出现复发；肿瘤的复发和转移大多发生在根治术后3年之内，约占80%，少部分发生在根治后3-5年，约占10%。

关于乳腺癌的转移，乳腺癌发生淋巴结转移的几率很高，好在淋巴结是免疫器官，其中驻扎淋巴细胞可以把肿瘤细胞截留，在淋巴结内发生激烈的搏杀，不断增殖的肿瘤细胞与汇集来的淋巴细胞反复争夺，所以才会肿大，如果在淋巴结肿大的阶段积极治疗，仍有很大机会治愈。

其他器官，最常发生的是骨转移，约70％的乳腺癌转移是骨转移，肝脏是乳腺癌的第二大常见转移部位，此外，还有可能会发生肺转移、脑/中枢神经系统转移等。肿瘤细胞最易转移到哪些部位的骨组织？发生于脊柱的骨转移最多，其次为骨盆和下肢长骨，膝、肘关节等较为少见。

乳腺癌的复发转移虽然会让治疗变得困难，但这不是“末日”，如果发生了复发转移，应该积极治疗。

对于经过医生全面评估后认为有再次根治机会的“局部区域复发转移”的乳腺癌，可通过对局部复发灶切除进行治疗，例如，保乳术后复发的患者可行全乳切除；这些患者术后通常还需要通过化疗、放疗、靶向等方式进行巩固。

对于术后远处转移或最开始就确诊为晚期的患者，目前可用的治疗方式和药物都比较多，比如，化疗，有蒽环类、紫杉类、铂类等药物；内分泌治疗，有三苯氧胺、来曲唑、阿那曲唑、依西美坦、氟维司群等药物；靶向治疗，有曲妥珠单抗、拉帕替尼、吡咯替尼、T-DM1、哌柏西利、帕妥珠单抗等药物；但要选择合适的治疗方式和药物，需要与医生进行全面的沟通。

骨转移肿瘤的治疗应采用综合性治疗方式，包括药物治疗、手术、放疗、骨痛治疗、中医治疗方式等。下面就具体介绍一下乳腺癌骨转移的几种常用的治疗方式：

药物治疗

定期使用双膦酸盐类药物可以减少骨相关事件；双膦酸盐类药物也可以减少骨转移疼痛，虽然效果可能会延迟出，在用药后4周疼痛达到50%的缓解，也就是说，双膦酸盐类药物即刻缓解疼痛的作用是较低的。此外，地诺单抗在治疗骨转移上也有一定疗效。

手术

手术在治疗骨转移肿瘤引起的病理性骨折、脊髓压迫时有一定疗效。

放疗

通过体外放疗，可改善局部和弥漫性骨痛，可有效防止椎体骨转移比较严重的患者出现截瘫，但是对于破损骨质没有修复作用。

放射性核素锶-89也是一种重要的骨转移治疗手段，它有助于缓解骨痛和提高生活质量。锶-89虽然为全身给药，但能聚集有骨转移灶内的活性成骨组织中，是一种有效的骨肿瘤的内照射治疗剂。

骨痛治疗

双膦酸盐类药可用于治疗恶性肿瘤骨转移引起的骨痛及高钙血症，可与镇痛药物（如非甾体类抗炎止痛药与阿片类止痛药）联合使用。

中医治疗方式

中医治疗恶性肿瘤骨转移方法包括丸剂、散剂和汤剂内服、外用中药止痛、栓剂肛塞、针刺和艾灸等等，均可取得一定的临床疗效。

乳腺癌患者骨转移，多需要采用多种治疗方式相结合的综合治疗，具体适合哪种治疗方式，应该在肿瘤内科、放疗科、核医学科、影像科、骨科、疼痛科等多学科医生会诊后，结合患者的实际病情，综合制定治疗方案。

总之，乳腺癌发生骨转移并没有那么可怕。我们需要有一个强大乐观的心态，科学规范化的治疗，也能够取得最佳治疗效果！

乳腺癌骨转移在晚期乳腺癌中还是比较常见的，在复发转移性乳腺癌中，骨转移发生率高达65%到75%。骨转移常导致骨疼痛加剧，病理性骨折，脊髓压迫以及骨折等伴随情况。骨转移严重者会影响患者的生活质量，但一般不会直接对生命构成威胁，目前的有效治疗手段比较多，不合并内脏转移的患者生存期相对来说是比较长的。

目前，针对骨转移的治疗，主要目标是：（1）缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量。（2）预防和治疗骨转移相关伴随事件。（3）控制肿瘤进展，延长患者生存期。我现在骨转移作为复发转移性疾病，以全身治疗为主，目前主要有化疗，内分泌治疗，分子靶向治疗，另外还有双磷酸盐在内的骨改良药物，主要是为了预防和治疗骨转移，伴随相关事件。

手术治疗： 手术治疗目的是延长患者生命缓解症状，提高生活质量，解除神经压迫。由骨损伤固定术置换术和神经松解术。但是由于骨转移经常发生在脊柱等较复杂的位置，手术难度比较大，容易造成切除不彻底的情况。原则上影响到患者的生活质量，还是需要处理的，但是进行预防性手术相对来说还不是很成熟。

放射治疗：

放射治疗是乳腺癌骨转移姑息治疗的有效方法，主要为了缓解骨疼痛和减少病理性骨折。这里要提醒一点的是放射性核素治疗可缓解全身广泛性的骨转移痛，但是骨髓抑制发生率比较高，并且恢复比较慢。放疗主要用于以下患者。 （1）无法耐受手术预期生存期短于六个月。（2）病理性骨折，风险较低。（3）脊柱病变无明显脊柱不稳和神经症状。（4）骨盆肿瘤未累及髋臼，无明显功能障碍者。（5）对放疗反应敏感的肿瘤。

内科治疗

是根据患者肿瘤组织的激素受体情况，年龄月经状态以及疾病进展速度来看的。对于疾病进展比较缓慢，激素受体阳性的乳腺癌患者，首选内分泌治疗。对于疾病进展迅速的复发转移性乳腺癌首选化疗。而对于HER-2过表达的患者，应考虑含曲妥珠单抗的靶向治疗方案。

双磷酸盐： 双膦酸盐可以降低骨转移患者的椎体骨折，非椎体骨折，复合性骨折及高钙血症的风险，适用于与化疗，放疗手术和内分泌治疗等联合应用。 适应症（1）高钙血症，（2）骨痛，（3）治疗和预防骨转移伴随相关事件。

综上乳腺癌骨转移，以全身治疗为主，其中化疗，内分泌治疗，分子靶向治疗，作为复发转移性乳腺癌的基本药物治疗，双膦酸盐可以预防和治疗骨转移骨相关事件。合理的局部治疗可以更好的控制骨转移症状，其中手术是治疗单发骨转移灶的积极手段，放射治疗是有效的局部治疗手段。

乳腺癌骨转移了就属于晚期，目前的医学水平治愈的机会很小了，主要靠药物控制，骨转移可能会引起疼痛，除了用适当的止痛药之外，一定要当心以下情况：

1、四肢的濒临骨折，要及时外科处理，等到出现病理性骨折后，疼痛就非常明显了，治疗难度也相应增加

2、脊柱的病灶一定当心有无脊髓压迫风险，如果重度脊髓压迫，一定要及时就诊，否则会出现截瘫，影响后续的综合治疗，不利于控制病情

有病了，先是要正确面对，乳腺癌的原因我个人认为因和家人生气想不开肝气郁结所致，乳腺癌是乳腺代肝脏受过所致。唯有放松心情，正确面对，舒肝理气清肠排毒补肾补正气补充优质营养。

骨转移后，就属于晚期，各种疼痛就会接踵而至，先放化疗，止痛，缓解治疗，支持治疗，把病情稳定住是主要目的，想治愈比较困难。如果条件允许，可以靶向治疗，看看效果。

真正再度病变转移、说实话无法挽回了，要想把癌症避免化解、必须在 健康 的时候运动起来、让自己长期占领 健康 领地、病因就不会侵入驻扎，若是身体有什么不适地方、健身也会把各种身体不适去除，化解各种病因、避免各种癌症滋生

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乳腺癌患者发展到晚期后，出现骨转移的比例相当高。从统计上看，发生骨转移几率为49%—60%，一般表现为各种疼痛，如局部压痛、骨头疼、活动能力出现下降等症状。不同亚型的乳腺癌骨转移比例不同，HER2类型较多。对于乳腺癌骨转移的患者来说如果能早期发现进行控制的效果更好。

乳腺癌骨转移的检查

在癌症的发展过程中，肺癌、乳腺癌等都有较高的骨转移风险，这些已经被现代医学确认。对于乳腺癌骨转移的检查分为两种情况：一种情况是患者确诊时为晚期且已经存在骨转移；另一种情况是患者接受过治疗后有骨疼等症状后，经检查发现的骨转移。

对于乳腺癌骨转移的检查，主要包括CT、MR等，另外也包括更为专业的骨扫描（骨放射核素扫描，ECT）。

此外抽血检查可作为参考，比如骨特异性碱性磷酸激酶和肿瘤标志物CA153的升高。

乳腺癌骨转移的治疗

对于乳腺癌骨转移的治疗需要考虑癌症治疗和骨转移的治疗，在最近的癌症治疗指南中，建议患者重新取得病理检查后治疗。骨转移本身没有生命危险；有效的治疗手段很多，综合治疗后，可明显延长生存时间和生活质量。

如果无法取得新的病理时，还需要根据患者原来的检查结果进行治疗。比如原来属于HER2过表达型的患者，仍需要使用赫赛汀进行治疗；对于发生骨转移的患者，可以使用唑来膦酸进行治疗。

唑来膦酸药物的使用一般可以维持2-3年。第一年每个月打一次，第二年开始每三个月打一次。耐药后可以考虑地诺单抗。用唑来膦酸期间最好要补充维生素D和钙。同时监测肾功能。如果发现肾功受损也要考虑换药。

除了唑来膦酸还有双膦酸盐，可以通过抑制骨溶解达到缓解疼痛的目的。

部分患者可通过放射治疗乳腺癌骨转移，主要作用是缓解骨疼痛、减少病理性骨折的风险。

手术治疗也是骨转移的重要治疗手段，对于预防或治疗骨折，缓解疼痛非常有效。

乳腺癌骨转移患者除了正规的治疗外，还需要注重个体的感受，提升患者的生活质量。如果早期乳腺癌治疗后的患者，按照医生的要求定期进行复查或者在患者有骨痛（顽固性骨痛）的感觉时及早进行检查，目前任何癌症的治疗指导原则都是尽可能及早发现，及早治疗。

乳腺癌骨转移多发生在肋骨、胸骨、胸椎及腰椎等部位。而四肢远端手足掌跖骨及指趾骨，肘部和膝部骨转移就甚少见。乳腺癌骨转移一般不直接威胁生命，癌细胞转移到骨骼后，在骨骼局部生长，造成骨破坏；肿瘤侵犯骨膜或形成病理性骨折，可产生剧烈疼痛症状；脊椎转移时癌肿可突入髓腔或形成病理性压缩性骨折，最终压迫脊髓造成截瘫。
发转骨转移的情况，在治疗上还是放疗为主，同时配合一些药物的治疗。放疗可以减轻一些疼痛情况，西药如磷酸盐可以控制病情，中药如人参皂苷Rh2（护命素）的联合使用，可以控制病情的恶化，联合止痛药的效果更好。
乳腺癌骨转移症状，对其症状保持高度警惕，有助于及早进行治疗。乳腺癌骨转移患者应该采取综合治疗方法，化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等。应用防治骨折、骨痛的药物，进一步提高患者的生存和生活质量。

　　手术治疗：手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，对病灶仍限于局部或区域淋巴结者的首选治疗方法是手术。对可治愈的乳腺癌手术治疗仍应该是局部及区域淋巴结得到最大程度的控制，提高生存率，然后再考虑外形及功能越接近正常越好。常用的手术方式有乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、全乳房切除以及小于全乳房切除的部分乳房切除等方式。
　　放射治疗：近年来，随着放射设备和技术的改进提高以及放射生物学研究的进展，放射可使局部肿瘤获较高剂量，而周围正常组织损伤较少，放射治疗效果明显提高。对没有手术指征的局部晚期乳腺癌，放射治疗也能比其他方法获得较好的局部控制及提高生存率。放射治疗正成为乳腺癌局部治疗的手段之一。
　　内分泌治疗：其作用较化疗慢，要获得缓解常需数周。内分泌治疗的疗效与内分泌功能状态无关，但与肿瘤细胞的分化及激素受体情况有关。主要方式有：（1）双侧卵巢切除术：是绝经期前晚期乳腺癌常用的治疗方法；（2）肾上腺切除及脑垂体切除术。此两种手术均用于绝经后或已去除卵巢的妇女，以进一步务除体内雌激素的来源。
　　内分泌药物治疗：内分泌药物治疗主要有雌激素、雄激素、黄体酮类药物、肾上腺皮质激素、抗雌激素药物、雌激素合成抑制剂等。
化学治疗：乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要的地位。
（1）单一药物治疗：目前对乳腺癌较有效的药物有环磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）、长春花碱（VLB）、长春花碱酰胺（VDS）及环基亚硝脲（BCNU）等，单一药物的平均有效率约20％～30％。
（2）晚期乳腺癌的联合化疗：由于联合化疗成功地用于白血病、淋巴瘤的治疗，因而对乳腺癌亦陆续开展了多药联合化疗。单一药物的有效率一般约30％，联合化疗则可以明显地提高疗效，并不增加毒性。目前常用的化疗方案有CMFVP、CMF、CMFP等。阿霉素是单一药物中有效率最高的，目前也应用于联合化疗中，其有效率比单一应用时有提高，显效快，但是否能延长生存期尚不清楚。但阿霉素的毒性反应较大，其对心脏的影响与剂量有关，因而其临床应用常受到一定的限制。晚期乳腺癌联合化疗的有效率约30％～80％，可使生存期延长，完全缓解者中位生存期可达2年以上，但大多数病人最终还是出现复发和产生耐药性。
化疗与内分泌的综合治疗：乳腺癌应用内分泌和化疗的综合治疗近年来受到关注。
主要方式有：（1）术后辅助化疗；（2）早期辅助化疗。