宫颈鳞癌1a1期术后增强ct显示盆腔淋巴未见增大，腹主动脉淋

专家简介：李芳，同济大学东方医院妇产科（本部院区）主任、主任医师，医学博士，教授，博士生导师。毕业于华中 科技 大学同济医学院，英国剑桥大学访问学者。兼任中国宫颈癌防治专家委员会常委，中华医学会光动力与妇科肿瘤专委会委员，中国阴道镜宫颈病变病理学协会委员、上海市浦东新区宫颈病联盟副主席。美国癌症协会会员。曾荣获宫颈癌防治专业精英奖和突出贡献奖。专业特长：子宫颈癌前病变、早期宫颈癌、子宫肌瘤等妇科良、恶性肿瘤的诊断和治疗。宫腹腔镜微创手术。尤其对宫颈癌前病变和宫颈癌的诊治积累了丰富的临床经验。

近年来，随着宫颈癌的发病呈年轻化趋势，女性首次生育年龄的推迟，更多女性在35岁及之后首次生育；此外二胎政策放开以后，更是增加了有生育要求的宫颈癌患者的比例，因此大多数生育年龄的宫颈癌患者有强烈的保留生育功能意愿。

问题一：哪些宫颈癌患者适合做保留生育功能手术？

这个问题可以从患者主观意愿和疾病的客观状态两个方面来回答。

一方面， 要看患者有没有生育的意愿，是否愿意冒一定的肿瘤复发或转移的风险选择保留生育功能；

另一方面要看疾病的具体情况：

1、宫颈癌的分期， 对于癌症常有早、中、晚期的说法，对于宫颈癌，国际上有着非常详细的划分。一般来说，分期为IA1、IA2、IB1，或者说肿块小于2cm，淋巴结阴性，宫旁无浸润，切缘距癌灶5mm以上，符合其他条件者可以考虑保留生育功能。

2、要看宫颈癌属于哪种类型： 宫颈鳞癌、腺癌可以考虑保留生育功能，但一些特殊的类型，如宫颈黏液腺癌、小细胞神经内分泌肿瘤等，属于罕见类型，复发、转移非常快，一般不建议保留生育。

问题二：保留生育功能，关键是什么？

要保留生育功能，关键是要保留子宫体。子宫可以分为子宫底、子宫体、子宫颈三个部分。宫颈癌就是发生在子宫颈的位置。子宫颈和子宫体是相邻的，要保留生育能力就要求在切除足够范围的病灶及其周边组织的同时，保留完整的子宫体。

同时还要保留子宫周围的韧带。子宫靠着子宫主、阔、骶、圆韧带固定。手术切除宫颈的病变部分和一部分的韧带，但要保留一部分韧带，同时保留子宫宫旁的纤维结缔组织，保持子宫的固定状态。

问题三：有哪些手术方法可以保留生育功能？

常见的保留生育功能的手术有：

1.保留子宫和生育功能的宫颈癌手术：

对于子宫颈微小浸润癌IA1期无脉管浸润者可以进行宫颈锥形切除手术（冷刀或LEEP手术）。切缘阴性可以随访并保留子宫和生育功能。

对于早期宫颈癌ⅠA1期伴脉管浸润、IA2期、甚至IB1病变（病变小于2cm）年轻有生育要求的患者者，可以进行保守手术，子宫颈锥形切除术/单纯子宫颈切除术或广泛性子宫颈切除加盆腔/腹主动脉旁淋巴结取样或清扫。保留患者子宫和生育功能。

2.经阴道根治性宫颈切除术；

3.机器人根治性宫颈切除术；

4.全腹腔镜广泛宫颈切除术 （因妊娠容易流产，目前多不主张做广泛性宫颈切除） ；

5.开腹根治性宫颈切除术；

腹腔镜下保留生育功能宫颈癌根治术有一些关键的技术：

问题四：宫颈癌患者治疗后多久可以怀孕？

虽说手术后保留了生育功能，但不能马上怀孕，需要留出一段避孕期等待子宫下端修复。避孕期一般为两年。对于术后做化疗的患者，避孕期同样是两年。

问题五：宫颈癌患者怀孕后流产的风险会升高吗？

早产、流产的风险确实比一般情况要高。毕竟子宫被切除了一部分，不是完整的了。有数据显示，手术后想要怀孕的患者中，有60%的怀着能够成功怀孕，但是其中有一半左右的在早期流产。所以有一部分患者尽管保留了生育功能，但考虑到风险，放弃了生育的想法。

问题六：治疗后的随访有哪些要注意的？

宫颈癌是术后随访是非常有必要的，对于保留生育功能的患者尤其重要。第四版《宫颈癌诊断与治疗指南》中，明确指出：治疗结束6个月内，每2个月1次；第1~2年，每3个月1次；第3~5年，每6个月1次；第5年以后，每年1次。每次随访时，都要查HPV，做一个TCT涂片，TCT检查主要看是否有异常的细胞以及异常的危险性。如果持续1—2年，HPV都是高危阳性、不能转阴，TCT显示异常，就需要再次治疗，最好是手术广泛切除子宫体。

以上就是对宫颈癌保留生育功能常见问题的解答了，患者还有其他的问题可以线上或线下门诊咨询上海市东方医院（本部）妇产科相关医师。

不好说，宫颈癌他的淋巴结转移途径有盆腔的二期就会蔓延到腹主动脉旁淋巴结，晚期才到锁骨上，建议术后行放射治疗，其实放射治疗是宫颈癌的首选治疗手段，主要照射宫颈癌的盆腔蔓延和转移区域，希望会给你带来帮助！

流行病学 ：女性生殖系统中最常见的恶性肿瘤，发病率仅次于乳腺癌；25～64岁（高峰：45～49岁）

病因 ：

1.人乳头状瘤病毒（HPV）感染

2.生物学因素

3.行为危险因素：性行为紊乱、多孕多产

子宫颈癌的 病理分类

1.鳞状细胞癌（最常见80%）——对放疗相对敏感，预后良好

1.高分化鳞癌（I级）：大细胞，异型性较轻，明显角化珠，可见细胞间桥，核分裂较少

2.中分化鳞癌（II级）：大细胞，异型性明显，角化、间桥不明显，分裂较多见，核深染、不规则

3.低分化鳞癌（III级）：大细胞/小细胞，异型性明显，无角化珠、无间桥、核分裂多见

2.腺癌（15%～20%）：起源于宫颈管柱状上皮和分泌黏液的腺体。组织学包括：宫颈内膜腺癌、透明细胞癌、黏液腺癌、浆液性腺癌、中肾管腺癌

3.宫颈腺鳞癌（2%～5%）：预后差

4.其他：小细胞癌、腺样囊腺癌、腺样基底细胞癌、未分化癌

临床特点

主要症状：阴道出血和阴道流液

1.阴道出血：早期——少量接触性阴道出血→频度、出血量增加

2.阴道流液：早期——白带增多→流液增多、稀薄似水样，呈腥臭

3.疼痛：下腹、臀部、下肢或骶尾部

4.泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛→血尿、脓尿→膀胱阴道瘘；压迫/侵犯输尿管——肾盂积水→尿毒症

5.消化道症状：压迫直肠——排便困难；侵犯直肠——血便、黏液便、直肠阴道瘘

6.全身性症状：精神减退、乏力、发热、消瘦、贫血、水肿

体征分类：早期以局部生长为主

1.糜烂型——预后较好

宫颈外形可见，表面呈糜烂状/颗粒状，触之出血，多见于早期浸润癌

2.内生型——预后较差

宫颈外形可存在，但呈结节状。肿瘤向颈管内浸润生长为主，至宫颈管增粗、增大呈桶状。此型常发生宫旁组织浸润，预后较差

3.外生型——预后较好

常由宫颈外口向阴道内呈菜花样生长，血管丰富、质脆，易出血、坏死，常合并感染。向下侵犯阴道，但侵犯较轻

4.溃疡型

内、外生型合并感染，癌组织坏死脱落后形成溃疡，以内生型多见

转移途径 ：多向子宫旁组织、盆腔脏器浸润及盆腔淋巴结转移

1.直接蔓延（最常见）：

向下（外生型）——阴道穹窿→阴道中、下段

向上（内生型）——宫腔→穿透宫壁，发生盆腹腔扩散

向宫旁组织蔓延，侵犯主韧带及骶韧带，形成坚硬的癌灶；压迫/侵犯输尿管，肾盂积液

向前——膀胱、尿道

向后——直肠

2.淋巴道转移：

（1）宫颈癌灶基底淋巴管→宫旁淋巴结→闭孔区→髂内、外区→髂总区→腹主动脉旁→锁骨上窝淋巴结

（2）宫颈癌灶淋巴管→骶前区→腹主动脉下淋巴结

3.血道转移（晚）：肺、肝、肾、骨、脑、皮肤等

诊断 ：

1.早期——三阶梯诊断：细胞学、阴道镜检查和组织病理学检查

2.浸润癌：体格检查、影像学检查及特殊辅助检查、组织病理学检查（金标准）

1.妇科检查：双合诊、三合诊——宫颈病灶的大小及其周围组织的浸润情况

2.影像学检查

（1）胸部X片——是否有肺转移

（2）超声：腹部超声——肝、脾、肾等转移；盆腔超声——盆腔器官情况

3.特殊检查——病灶转移部位，确定分期

（1）静脉肾盂造影（IVP）——输尿管下段情况

（2）膀胱镜检查——中晚期——活检

（3）电子肠镜检查——直肠、结肠受累

4.组织病理学检查（金）

（1）点活检

（2）颈管搔刮（ECC）

（3）宫颈锥切术

鉴别诊断 ：

1.宫颈炎性病变

2.宫颈间叶性肿瘤

3.宫颈其他类肿瘤

4.宫颈继发性肿瘤

治疗 ：手术、放射治疗（主）

手术治疗：

术式：宫颈锥切术、全子宫切除术、改良根治性子宫切除术、根治性子宫切除术

IA1期：①行全子宫切除术：切除全子宫+1～2cm阴道；②宫颈锥切术：要求保留子宫等患者

IA2期：II期全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术

IB1～IIA期：II型或III型全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术

放射治疗——根治性治疗

腔内近距离放疗——原发区——宫颈、阴道、子宫体及宫旁三角区

体外照射——盆腔转移区——宫旁组织、盆腔淋巴结引流区域及盆壁组织

1.同期放化疗

2.术后辅助化疗：宫颈深肌层浸润、巨块型肿瘤、宫旁组织受累

化疗——顺铂

1.新辅助化疗：局部晚期

2.同期放化疗

3.术后辅助放疗+同期化疗

4.姑息化疗

并发症 ：

1.尿潴留——盆腔内脏神经丛受损（80%术后3周恢复）

2.盆腔淋巴囊肿——切除淋巴结

3.放射性膀胱炎：下腹不适、尿频、尿痛或血尿，血块堵塞尿道时——排尿困难

4.放射性结直肠炎：里急后重、黏液便、血便。

5.放射性皮炎及阴道炎：放疗野皮肤粗糙、水肿增厚。