两年前肺癌右肺三分之一切除，现左肺发现病灶早期CT还看不出来

您好，从您给出的CT报告单明确提示“右肺、右侧胸膜下及叶间胸膜旁见多发类圆形结节”既是多发的肿瘤转移病灶，也就是说肿瘤转移到右侧肺部、右侧肺外包裹的胸膜和右侧肺叶间的叶间胸膜旁边。

（胡永立大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）

邯郸市中心医院胡永立 /

肺癌是一种常见的肺部恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，近年来，随着吸烟和各种环境因素的影响,世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。据上海市恶性肿瘤统计资料，在男性癌肿病例中，肺癌发病率急剧增多，居第一位。肺癌的分布情况右肺多于左肺，下叶多于上叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌称为中央型肺癌。起源于肺段支气管远侧的肺癌，位于肺的周围部位者称为周围型肺癌。绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，但亦有少数癌肿起源于肺泡上皮或支气管腺体。癌肿在成长过程中一方面治支气管壁延伸扩展，并穿越支气管壁侵入邻近肺组织形成肿块，同时突入支气管内造成管腔狭窄或阻塞。癌肿进一步发展播散则可从肺直接蔓延侵入胸壁、纵隔、心脏、大血管等邻近器管组织；经淋巴道血道转移到身体其他部位或经呼吸道播散到其他肺叶。癌肿的生长速度和转移扩散途径取决于癌肿的组织学类型、分化程度等生物学特性。

肺癌致病的原因：

肺癌的确切病因至今尚欠了解。经过多年的大量调查研究，目前公认下列因素与肺癌的病因有密切关系。

（一）吸烟根据各国的大量调查资料都说明肺癌的病因与吸纸烟关系极为密切。肺癌发病率的增长与纸烟销售量增多呈平行关系。纸烟中含有苯并芘等多种致癌物质。有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍，吸烟量大者发病率更高，比不吸烟者高20倍。本世纪末，西欧国家随着妇女吸烟者日益增多，女性病人肺癌的发病率也明显升高。临床确诊的肺癌病例中，每日吸纸烟20支以上，历时30年以上者，约占80％以上

（二）大气污染 工业发达国家肺癌的发病率高，城市比农村高，厂矿区比居住区高，主要原因是由于工业和交通发达地区，石油，煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关。调查材料说明大气中苯并芘浓度高的地区，肺癌的发病率也增高。

（三）职业因素经过多年的调查研究，目前已公认长期接触铀、镭等放射性物质及其衍化物、致癌性碳氢化合物、砷、铬、镍、铜、锡、铁、煤焦油、沥青、石油、石棉、芥子气等物质，均可诱发肺癌，主要是鳞癌和未分化小细胞癌。

（四）肺部慢性疾病 如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存。这些病例癌肿的发病率高于正常人。此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变，在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上，部分病例可发展成为癌肿。

（五）人体内在因素 如家族遗传，以及免疫机能降低，代谢活动、内分泌功能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用。

肺癌患者的临床表现：

肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等情况有着密切关系。早期肺癌特别是周围型肺癌往往不产生任何症状，大多在胸部x线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，常常产生刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳或仅有少量白色泡沫痰，极易误认为伤风感冒。当癌肿继续长大影响支气管引流，继发肺部感染时，可以有脓性痰液，痰量也较前增多。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续的少量咯血，大量咯血则很少见。有的肺癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可以在临床上呈现胸闷、哮鸣、气促、发热和轻度胸痛等症状。

晚期肺癌压迫侵犯邻近器官组织或发生远处转移时，可以产生下列症状：压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑。压迫上腔静脉，面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，组织水肿，上肢静脉压升高。侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性。大量积液，可以引起气促。此外，癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。上叶顶部肺，可侵入和压迫位于胸廓上口的器官组织。如第一肋骨、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经征候群。肺癌血行转移后，按侵入器官而产生不同症状。

此外，还有少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状，如骨关节病征候群（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等)、柯兴氏征候群、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺部癌肿后可能消失。

肺癌的各种检查手段及其意义：

X线检查：X线检查是诊断肺癌最常用的也是最重要的手段之一。包括透视、平片、体层、胸部计算机辅助体层（CT）、磁共振（MRI）、支气管造影等多种方法.通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小。普通胸片显示之病灶比较大（比实际体积略有放大，可以比较清楚地显示其密度、边界、胸膜改变、中心液化等改变，故一定先照平片，有弄不清楚处再作胸部CT, 其在了解病变之位置、与周围脏器之关系，胸膜小种植或少量积液、节段性肺不张、纵隔各组淋巴结肿大、肺仙微小转移灶等方面优于普通胸片。

细胞学检查：多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌细胞，并可判定癌细胞的组织学类型。因此痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。但阳性检出率不过 50%～80%，且存在1%～2%的假阳性。此方法适合于在高危人群中进行确诊。为了提高检出率，从咯痰起始就要重视，首先教会病人从肺的“深”部咳出真正痰液，不是仅仅是唾液口水，必要时用药物刺激引痰。其次要在痰液新鲜时就挑样涂片固定，然后染色读片。

支气管镜检查 纤维支气管镜检查阳性检出率达60%～80%，通过光学纤维的照明放大图像使其阳性检出率远优于硬气管镜。通过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病理变化情况。窥见癌肿或癌性浸润者，可采取组织供病理切片检查，或吸取支气管分泌物作细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。检查时注意声带活支度、隆凸的外形及移动度以及各级（一般达4～5级）支气管口的改变如肿物、狭窄、溃疡等。这种检查，一般比较完全。

经皮肺穿刺适应于外周型病变且其他方法又未能确立组织学诊断，目前倾向用细针，操作较安全，并发症较少。阳性率在恶性肿瘤中为74%～96%，良性肿瘤则较低50% ～74%。并发症有气胸20%～35%（其中约1/4需处理），小量咯血3%，发热1.3%，空气栓塞0.5%，针道种植0.02%左右。

纵隔镜检查：主要用于判明中央型肺癌侵犯纵隔的范围。经胸骨切迹上缘短的横切口，沿中线纵向切开颈部带状肌及气管前筋膜，用手指在无名动脉与主动脉弓的后方钝法分离气管前筋膜，到达气管隆突区，观察气管旁，气管支气管角及隆突下等部们的肿大淋巴结，通过穿刺吸引或切取淋巴结供病理切片检查。

转移病灶活组织检查： 晚期肺癌病例已有锁骨上、颈部、腋下等处表浅淋巴结转移或出现皮下转移结节者，可切取转移病灶组织作病理切片检查或穿刺抽取组织作涂片检查，以明确诊断。

骨显像或发射型计算机体层（ECT）：由于骨病灶部血流增加，成骨活跃和新陈代谢旺盛，亲骨的99mTc-MDP（二甲基二磷酸）在骨病灶部位出现浓聚，它比普通X线片提早3～6个月发现病灶，故骨显像可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断度。

正电子计算机体层（PET）：应用2[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正电子发射体层像（PET）可以发现意料不到的胸外转移灶。胸外转移病例中无假阳性率，但是在纵隔内肉芽肿或其它炎性淋巴结病变中PET检查有假阳性发现。这此病例需经细胞学或活检证实。但是无疑PET能够使术前定期更为精确。

肺癌的病理类型：

肺癌的组织学分类目前尚无一致的意见，按癌细胞形态特征通常将肺癌分为下列主要几种类型：

（一）鳞状上皮细胞癌简称鳞癌。在各种类型的肺癌中鳞癌最为常见，约占50％。鳞癌大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。鳞癌的分化程度高低不一，但一般生长较为缓慢。鳞癌的病程较长，较晚发生转移，且通常首先经淋巴道转移，到晚期才发生血道转移。手术切除率较高，对放射及化学疗法的敏感度不及未分化癌。

（二）未分化小细胞癌细胞形态类似燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。未分化小细胞癌在各种类型的肺癌中约占20％。发病年龄较轻，多见于男性，多数病人有吸烟史。一般起源于较大支气管，大多为中央型肺癌。小细胞癌分化程度低，生长快，较早出现淋巴道转移和侵入血管经血道广泛转移到身体远处器官组织，因此在各类肺癌中，小细胞癌的预后最差。小细胞癌对放射治疗及／或抗癌药物治疗敏感度高。

（三）腺癌腺癌大多起源于较小的支气管粘膜分泌粘液的上皮细胞，因此大多数腺癌位于肺的周围部分，呈球形肿块，靠近胸膜。女性病人较为多见，发病年龄亦较小。在各类肺癌中约占20％。腺癌与吸烟无密切关系，一部分病例癌肿发生在肺纤维疤痕病变的基础上。腺癌在早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部X线检查时发现。癌肿生长较缓慢，但有的病例较早即发生血道转移，较常在呈现脑转移症状后才发现肺部原发癌肿。

（四）细支气管肺泡癌它是腺癌的一种特殊类型，发病率较低。在各类肺癌中约占3％，女性较多见。癌肿常位于肺野周围部分，分化程度好，生长缓慢，此型肺癌与肺部炎症引致的疤痕病变可能有密切关系。细支气管肺泡癌大多呈孤立或多个圆形结节，常累及胸膜，少数病例呈弥漫性浸润，遍及一个肺段、肺叶或双侧肺，形似肺炎或粟粒性结核。癌细胞沿细支气管肺泡管和肺泡壁生长，常分泌粘液，细支气管肺泡癌很少经淋巴或血道转移，但常侵累胸膜，产生胸水，或经气道广泛播散，引致呼吸功能衰竭。

（五）未分化大细胞癌 此型肺癌不多见，约半数起源于较大支气管，癌肿体积较大，恶性度高，经淋巴道或血道转移发生较早，有时在发现脑转移后才被发现预后差。

（六）支气管腺瘤 支气管腺瘤是起源于支气管粘膜下粘液腺及腺管上皮细胞的一组原发性肺、支气管肿瘤。发病率较低，仅占2％左右。这一组肿瘤生长缓慢，肉眼观察边界清楚，但常侵蚀

邻近组织，可发生远处转移。切除不彻底易局部复发，因此应列为低度恶性肿瘤。支气管腺瘤常发生于较大支气管，肿瘤血管丰富，发病年龄小，多见于女性。常见的临床症状为咳嗽、咯血和肿瘤阻塞支气管管腔引起的阻塞性肺气肿、肺不张或肺部感染。支气管腺瘤有下列数种类型：

1．支气管类癌 在支气管腺瘤中最为多见。起源于支气管粘膜含有神经分泌颗粒的嗜银细胞。90％发生于大的支气管，属中央型肿瘤，10％发生于小的支气管属周围型肿瘤。

类癌主要在支气管粘膜下生长，突入支气管腔内则形成表面光滑含有丰富血管的息肉样肿块，易出血。有的病例肿瘤同时向支气管壁内外生长，在支气管腔内和肺内各形成肿块，临床上可产生咳嗽、咯血、支气管阻塞和副癌综合征等症状。支气管类癌一般生长缓慢，病程可长达5～8年，但部分病例特别是少数不典型类癌可转移到局部淋巴结或经血道发生远处转移。支气管类癌手术治疗的效果良好，术后5年生存率可达80％以上。

2．支气管囊性腺样癌 亦称圆柱型腺瘤，在支气管腺瘤中比较少见。起源于腺管或支气管粘膜分泌腺。大多数发生在气管下段或近端主支气管。恶性程度较高，常侵蚀气管或支气管壁及其周围组织，可引致支气管腔阻塞，并可有淋巴结或远处转移。

3．粘液上皮样癌 在各型支气管腺瘤中最为少见。起源于肺叶支气管粘膜分泌腺，常呈息肉样，表面粘膜完整，并分泌粘液。

此外，少数肺癌可以在同一肿瘤的不同部位存在不同的组织学类型。较常见的是腺癌中有鳞癌组织，亦可在鳞癌中有腺癌组织或鳞癌与未分化小细胞癌并存。这一类肺癌称为混合型肺癌。还有为数更少的病例，在同侧肺或两侧肺内同时或先后呈现两个或多个原发性肺癌病灶，称为多发性原发性肺癌。这些癌灶组织学类型互不相同，或组织学类型虽同，但病灶的起源部位不同，病变范围亦各自独立存在。

对于多数在职员工，每年单位都会组织体检，其中有一项就是拍胸片。问题是：为何有些确诊为肺癌的患者，却未能及早发现肺癌呢？广州医科大学附属肿瘤医院胸外科三区主任周明教授称，拍X光胸片对筛查早期肺癌意义不大，筛查肺癌的金标准还是低剂量螺旋CT。

X光胸片并不能早期发现肺癌

48岁的武先生近日被确诊肺癌，他半年前在单位的体检中拍胸片并未发现异常情况，身体本身也没有感到不适。“常规体检中X胸片，对肺癌早期筛查的意义不大，从胸片上发现病灶，往往病灶已经比较大了。”周明说，“以致于近八成肺癌患者发现时已经是中晚期的主要原因。”

他解释，胸片筛查肺癌漏诊和误诊率很高。在正位胸片上，约一半的肺部面积与心脏、纵隔、横膈等组织重叠，一些早期肺癌难以发现。胸片也缺乏密度对比，肺癌纵隔淋巴结转移灶的发现率较低。

此外，即使胸片发现肿物，也不能明确其准确的位置、性质和分期等。“用胸片筛查磨玻璃影结节的肺癌会全部漏诊，如果是实性结节的小肺癌，也有相当一部分患者会被漏诊。因此胸片并不是筛查肺癌的最佳手段”。

肺癌是一种与环境因素和生活方式有关的疾病，它的危险因素包括吸烟、环境污染、职业暴露、慢性肺部疾病和恶性肿瘤既往史等。周明建议，高危人群最好每年做1次低剂量螺旋CT，体检抽血检验标志物不能作为诊断标准。

发现肺小结节，要不要处理？

如果在CT检查中，发现了肺部有小结节，要处理吗？周明解释，肺小结节是指在肺实质中边界清晰的类圆形的一些软组织病灶。对于小于3厘米病灶，临床上称结节；对于大于3厘米病灶，称为肿块；对于小于2厘米的，称之为肺小结节；而对于小于5毫米的，则叫微小结节。

对于在CT上发现肺的磨玻璃影结节务必要高度重视。周明介绍，在肺实质内，一些密度略微增高的，呈云雾状的，或者是类圆形的一些小结节，它属于肺小结节的特殊类型。“有一部分磨玻璃影结节，实际上是极早期的肺癌”。

无论是哪一种肺小结节，结节直径的大小跟它的良恶性相关性是非常密切的。“通常来说，大于3厘米的肿块，恶性的概率非常高，而对于小于5毫米的微小结节，通常来说是良性的病变。”

周明称，“医生会根据患者的病史、症状，以及CT检查结果综合判断。”如果考虑它恶性的概率比较高，会建议患者尽早做手术治疗。如果考虑是良性病变或者一时间无法做一个很明确判断的话，往往建议患者每3-6个月定期做CT检查。

肺小结节随访会耽误病情吗？

对于一些性质一时难以判断的肺小结节，往往临床上没有更好的诊断手段。做PET-CT的检查也没有更具优势的诊断结果；即便是做穿刺活检，也未必能够明确诊断。这时，定期的随访观察，往往是最好的选择。

有的患者会担心：万一是恶性的，在定期随访过程中，是否会耽误了治疗时间？

周明表示，其实这个担心是完全没必要的。对于这些不能明确诊断的、1厘米以下的磨玻璃影结节，即便是恶性的，定期随访期间即使直径增长一倍以上，仍然属于非常早期的肺癌，可以使用胸腔镜进行微创手术治疗，术后最快2到3天就可以出院，患者的五年生存率仍然接近百分之百。并且这些患者往往术后无需增加辅助放化疗。也就是说，三个月到半年的复查间隔并不会影响患者的远期预后。相反，恰恰可以避免一些不必要的手术治疗以及相关风险。

不能直接切除了，要根据左肺的情况来判断，先不要着急，把你的检测结果比较详细地说明一下。你父亲7年前肺癌已经过了5年生存期，说明恢复还不错，要有信心治愈。能手术部分切除就切除，不能切也可以想办法治疗