乳腺癌内分泌治疗

乳腺癌患者是否该继续内分泌治疗，首先得明确患者是否适合内分泌治疗，然后是内分泌治疗是否对患者利大于弊
乳腺癌的内分泌治疗机理
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乳腺癌的内分泌治疗机理
乳腺不同于其他器官，在人的整个生育期乳腺始终会受到性激素的影响，如：月经期间的乳房胀痛、怀孕期间的乳房发育等等；而且研究也进一步发现，部分乳腺癌细胞表面存在性激素受体（雌激素和孕激素），而且癌细胞会随者激素的刺激，进一步生长增殖。所以乳腺癌内分泌治疗在于降低体内雌激素水平或阻断雌激素与细胞的作用来抑制癌细胞生长。
那么这个是理论上的可能，但实际上是不是这样呢，我们来看看以下几个数据
1896年，英国Beatson博士在Lancet杂志上率先报道了1例晚期乳腺癌：在切除双侧卵巢后，获得长达4年的生存期，开启了卵巢去势治疗乳腺癌的先河。
1952年，Huggins报道：通过切除双侧肾上腺，治疗乳腺癌和前列腺癌。
1955年Luft报道：摘除脑垂体，治疗晚期乳腺癌早期研究结果，其疗效与双侧卵巢切除、双侧肾上腺切除疗效近似。
1986年，美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组(
National
Surgical
AdjuvantBreast
and
Bowel
Project，NSABP)公布了B-09试验研究结果。B-09试验：比较了乳腺癌患者在接受辅助化疗时，增加或不增加他莫昔芬的无病生存期(Diseasefree
survival，DFS)。结果显示：他莫昔芬组的DFS显著提高，同时发现，DFS和总生存期(Overall
Survival，OS)的提高与ER和PR的状态有关。
可能很多人看不懂上述研究，换通俗的说法就是，大数据研究发现，在化疗的同时增加他莫昔芬（内分泌治疗）治疗，可以降低乳腺癌复发和死亡风险。
也给予上述临床试验结果，乳腺癌内分泌治疗正式进入乳腺癌治疗的舞台，是激素受体阳性的乳腺癌患者治疗重要组成部分。
那么内分泌治疗的弊是什么，这里主要和大家说说雌激素，雌激素在人体内具有广泛而重要的生理作用，不仅有促进和维持女性生殖器官和第二性征的生理作用，并对内分泌、心血管、代谢系统、骨骼的生长和成熟。所以当降低体内雌激素水平时，可能出现骨、关节肌肉、妇科和心血管系统等方面不良反应，影响生活质量。
但是通过规范的治疗，以及合理的副作用管理，是可以将不良反应控制，而且降低降低乳腺癌复发和死亡风险。

1、5年可有效降低复发风险
2005年，《柳叶刀》(The Lancet)上发布的一项荟萃研究显示，他莫昔芬(TAM)辅助内分泌治疗可以显著降低HR+早期乳腺癌的复发风险和死亡率。
但完成5年辅助他莫昔芬治疗的患者的复发率(33.2%)和死亡率(25.6%)仍然较高。由于没有找到其他更好的药物，他莫昔芬成为当时辅助内分泌治疗的标准用药。之后，BIG 1-98，ATAC，TEAM三项大型III期临床研究又开创了芳香化酶抑制剂(AI)时代。
这三项大型研究中，入组患者均为绝经后乳腺癌患者，HR+阳性患者占绝大多数，各项试验AI治疗组与他莫昔芬治疗组均具可比性，试验结果如下：
BIG 1-98试验结果：中位随访8.7年，来曲唑 vs 他莫昔芬，显著减低疾病复发风险，提高总生存期(Overall survival,OS)，无病生存期(Disease-free survival,DFS)获益明显。
TEAM试验：中位随访2.75年依美西坦 vs 他莫昔芬，无病生存期获益。
ATAC试验：中位随访120个月，阿那曲唑vs他莫昔芬，提高无病生存期，未能改善总生存期。
在过往的内分泌辅助治疗药物研究中，5年他莫昔芬治疗的确可以降低HR+早期乳腺癌术后复发和死亡风险，随后研究中发现芳香化酶抑制剂较他莫昔芬进一步降低疾病复发率，成为绝经后HR+早期乳腺癌辅助治疗的标准药物。
2、从5年延长到10年
5年内分泌辅助治疗后，复发风险持续存在。所以，需要延长内分泌辅助治疗的时长吗?
ATLAS和aTTom试验证实了10年他莫昔芬辅助内分泌治疗的疗效。结果显示，相比于接受5年他莫昔芬辅助内分泌治疗的患者，接受10年治疗时间的患者，乳腺癌死亡率有明显下降。
延长他莫昔芬辅助治疗至10年，明显降低复发率及乳腺癌相关死亡率，但长期应用可导致子宫内膜癌发生率升高，故在治疗过程中应严密监测子宫内膜癌及血栓相关并发症的发生。
既然5年芳香化酶抑制剂和10年他莫昔芬辅助内分泌治疗均具有一定的疗效，那么两者结合会不会有更好的结果?
MA.17研究就将目光放在了5年他莫昔芬治疗后，换来曲唑治疗，研究的主要重点是无病生存期。
研究结果显示：来曲唑后续强化治疗显著改善无病生存期，对揭盲后安慰剂组2/3者患者转用来曲唑进行IPCW校正还原后显示总生存期获益。
综合目前研究来看，5年他莫昔芬治疗不足以降低HR+早期乳腺癌患者后期复发风险和死亡风险，延长他莫昔芬治疗至10年或5年后换芳香化酶抑制剂，可以降低后期复风险。
3、内分泌治疗联合靶向治疗
尽管目前辅助内分泌治疗有效降低了HR+EBC复发和死亡风险，乳腺癌年死亡率减少31%，但仍有一部分人会复发，耐药是不可避免的问题。
随着靶向药物的兴起，乳腺癌的靶向药物研究也在不断进行中。近年来，人们在其他不同领域也做了各种尝试，如从中药材中探索发现抗肿瘤相关的成分，研究表明，提取自传统中药人参的功效成分rh2具有明显的抑制癌细胞生长、诱导肿瘤细胞凋亡分化的作用，具有广阔的开发前景。
而内分泌治疗联合靶向治疗，目前尚处于临床III研究，相信在不久的将来可以进一步降低中高危复发风险的HR+早期乳腺癌的复发和死亡风险。